ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони здоров'я України
29.12.2000  № 369 

	Код форми за ЗКУД 
Код закладу за ЗКПО 	   
*
* 
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
л
і
н
і
я

в
і
д
р
і
з
у

*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
		Код форми за ЗКУД 
Код закладу за ЗКПО 	
Міністерство охорони здоров’я України		Медична документація
Форма № 095/о
Затверджена наказом МОЗ України
29.12.2000 № 369		Міністерство охорони здоров’я України		Медична документація
Форма № 095/о
Затверджена наказом МОЗ України
29.12.2000 № 369	
Найменування закладу				Найменування закладу
			
КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
до довідки № _____		ДОВІДКА № ______
про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, професійно-технічного училища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий заклад (необхідне підкреслити)	
Дата видачі “___” _________ 20 ___ р.
Прізвище, ім’я, по батькові хворого ___________________
__________________________________________________
 Назва навчального закладу, дитячої дошкільної установи 
__________________________________________________
Діагноз ___________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Звільнений(на) від занять (роботи), відвідувань дитячого закладу
з ____________ по ____________ 20 ____р.
Звільнення продовжено 
з ____________ по ____________
з ____________ по ____________

Прізвище лікаря, який видав довідку __________________

.
Примітка. Контрольні талони служать для обліку виданих довідок   		Дата видачі “___” _________ 20 ___ р
Студенту, учню, дитині, що відвідує дошкільний заклад (необхідне підкреслити)
_______________________________________________________
(назва навчального закладу, дошкільної установи)
_______________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові хворого ________________________
_______________________________________________________
Дата народження (рік, місяць, для дітей до 1 року – день) _____
_______________________________________________________
Діагноз захворювання (інші причини відсутності) ____________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Наявність контакту з інфекційним хворим (так, ні, яким) ______
_______________________________________________________
_______________________________________________________
(підкреслити, вписати)

Звільнений(на) від занять, відвідувань дитячого дошкільного закладу
з ____________ по ____________
з ____________ по ____________

М.П.                                   Підпис лікаря __________________	

	Код форми за ЗКУД 
Код закладу за ЗКПО 	   
*
* 
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
л
і
н
і
я

в
і
д
р
і
з
у

*
*
*
*
*
*
*
*
*

		Код форми за ЗКУД 
Код закладу за ЗКПО 	
Міністерство охорони здоров’я України		Медична документація
Форма № 095-1/о
Затверджена наказом МОЗ України
29.12.2000 № 369		Міністерство охорони здоров’я України		Медична документація
Форма № 095-1/о
Затверджена наказом МОЗ України
29.12.2000 № 369	
Найменування закладу				Найменування закладу
			
КОНТРОЛЬНИЙ ТАЛОН
до довідки № _____		ДОВІДКА № ______
про тимчасову непрацездатність в зв'язку з побутовою травмою
	
Дата видачі “___” _________ 20 ___ р.
Прізвище, ім’я, по батькові хворого ___________________
__________________________________________________
 Діагноз ___________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
Звільнений(на) від роботи з __________ по ________ 20_ р.
Звільнення продовжено 
з ____________ по ____________
з ____________ по ____________

Для продовження тимчасової непрацездатності виданий листок непрацездатності  № ___________ з _____________
 		Дата видачі “___” _________ 20 ___ р
Прізвище, ім'я, по батькові хворого _________________________
_______________________________________________________
Місце роботи – найменування підприємства, закладу _________
_______________________________________________________
Діагноз ________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Звільнений(на) від роботи з __________ по ___________ 20 __ р.

Підпис лікаря __________________

Звільнення від роботи продовжено
з ____________ по _____________
з ____________ по _____________
Відмітка про видачу листка непрацездатності в випадку подальшого продовження тимчасової непрацездатності
Дата видачі ”____” ______________ 20 ___ р.
№  листка ____________________

М.П.                                       Підпис лікаря _________________