УЗГОДЖЕНО								ЗАТВЕРДЖЕНО					
									Рішення Комітету Верховної Ради України 		Наказ Державної податкової			
									з питань фінансів і банківської діяльності 			адміністрації України				
									22.03.2004 №06-10/10-338							 26.03.2004 №170					

																														
Відмітка про одержання (штамп органу державної податкової служби)																								

																								
																														
Податковий розрахунок фіксованого сільськогосподарського податку 		
1	Загальний розрахунок	 	 	Новий загальний розрахунок	 	 	Уточнюючий загальний розрахунок	 	 		
	Звітний розрахунок	 		Новий звітний розрахунок	 	 		Уточнюючий звітний розрахунок	 	 		
	На 	2	0	 	 	 	рік	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	За нові земельні ділянки 	 	 		
																						 								
2	Повна назва платника податку*	_______________________________________________________________________	 	 	 	 	 	 	 		

3	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	Код виду економічної діяльності  (КВЕД)  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 	▪	 		
																														
4	Код організаційно-правової форми господарювання	 	 	 	 	 	 	 	 	Код форми власності	 	 		
																														
5	Місцезнаходження платника ____________________________________________ 	 	Поштовий індекс   	 	 	 	 	 		
	___________________________________________________________	 	Міжміський код			 	 	 	 	 		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	Телефон	 	 	 	 	 	 	 		
	Електронна адреса** 	 	 	_________________________________	 	 	 	 	Факс**	 	 	 	 	 	 	 	 		
																														
6	До державної податкової інспекції (адміністрації) в ____________________________________________________________________	 		
	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
7	Код органу місцевого самоврядування за місцезнаходженням земельної ділянки за КОАТУУ	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
8	Земельна ділянка надана на підставі	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	,		дата	 	 	 	 	2	0	 	 	рік,		
							 (назва документа);                                              												 		
	№	 	право власності чи користування	 	,	на термін	 				 		
	 	 	 	 	 	 (постійне, тимчасове)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
	 	 	 	 	 																									
	*При зазначенні повної назви платника дозволяється скорочення його організаційно-правової форми діяльності (ТОВ, ЗАТ, ВАТ тощо).	
	**За бажанням платника.																								
																		Одиниця виміру: га з чотирма десятковими знаками  і		
																	 	 	 	 	 грн. з двома десятковими знаками	 		
№ з/п	 	Категорія земельних ділянок 	Площа (га) 	Грошова оцінка 1 га с/угідь та одиниці площі ріллі по областях та АР Крим (грн.) 	Ставка податку (% до грошової оцінки) 	Сума фіксованого сільськогосподарського податку (к.3 x к.4 x к.5/100) (грн.) 		
1	2	3	4	5	6		
1*	Рілля, усього 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
1.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
1.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
1.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
2*	Сіножаті, усього 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
2.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
2.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
2.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
3*	Пасовища, усього 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
3.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
3.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
3.3	 	 			 	 			 		 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
4*	Багаторічні насадження, усього  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
4.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
4.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
4.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
5*	Землі водного фонду, усього 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
5.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
5.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
5.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6	Загальна сума нарахованого фіксованого сільськогосподарського податку на звітний рік, усього (р.1 к.6 + р.2 к.6 + р.3 к.6 + р.4 к.6 + р.5 к.6), у тому числі	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
																														
6.1	На перший квартал (р.6 х 10%)	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
	у тому числі за базові податкові (звітні) місяці 											 		
6.1.1	січень (р.6.1/3) 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.1.2	лютий (р.6.1/3) 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.1.3	березень (р.6.1/3) 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.2	На другий квартал (р. 6 х 10%) 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
	у тому числі за базові податкові (звітні) місяці 									▪		 		
6.2.1	квітень (р.6.2/3) 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.2.2	травень (р.6.2/3)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.2.3	червень (р.6.2/3)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.3	На третій квартал (р.6 х 50%)	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
	у тому числі за базові податкові (звітні) місяці 											 		
6.3.1	липень (р.6.3/3) 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.3.2	серпень (р.6.3/3) 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.3.3	вересень (р.6.3/3)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.4	На четвертий квартал (р.6 х 30%) 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
	у тому числі за базові податкові (звітні) місяці 											 		
6.4.1	жовтень (р.6.4/3) 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.4.2	листопад (р.6.4/3) 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
6.4.3	грудень (р.6.4/3)   	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
																														
7	Нараховано фіксованого сільськогосподарського податку за ..........…….. рік за даними раніше поданого розрахунку, що уточнюється** (р.6 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
		 	 	 	 	 	 	 	 		 	 		
7.1	у тому числі в розрізі базових податкових (звітних) місяців року за даними раніше поданого розрахунку, що уточнюється	 	 	 	 	 	 	 	 	 		 		
		 	 	 	 	 	 	 	 	 		 		
7.1.1	січень	 	(р.6.1.1 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.2	лютий	 	(р.6.1.2 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.3	березень	 	(р.6.1.3 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.4	квітень	 	(р.6.2.1 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.5	травень	 	(р.6.2.2 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.6	червень	 	(р.6.2.3 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.7	липень	 	(р.6.3.1 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.8	серпень	 	(р.6.3.2 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.9	вересень	 	(р.6.3.3 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.10	жовтень	 	(р.6.4.1 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.11	листопад	 	(р.6.4.2 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
7.1.12	грудень	 	(р.6.4.3 розрахунку, що уточнюється)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
																														
8	Сума податку, яка збільшує податкове зобов’язання у зв’язку з виправленням помилки**  (cума  рядків 8.1.1 - 8.1.12)	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
		 	 	 	 	 	 	 	 		 	 		
8.1	у тому числі в розрізі базових податкових (звітних) місяців поточного року 											 		
8.1.1	січень	 	(р.6.1.1 - р.7.1.1), якщо р.6.1.1 > р.7.1.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.2	лютий	 	(р.6.1.2 - р.7.1.2), якщо р.6.1.2 > р.7.1.2	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.3	березень	 	(р.6.1.3 - р.7.1.3), якщо р.6.1.3 > р.7.1.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.4	квітень	 	(р.6.2.1 - р.7.1.4), якщо р.6.2.1 > р.7.1.4 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.5	травень	 	(р.6.2.2 - р.7.1.5), якщо р.6.2.2 > р.7.1.5  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.6	червень	 	(р.6.2.3 - р.7.1.6), якщо р.6.2.3 > р.7.1.6 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.7	липень	 	(р.6.3.1 - р.7.1.7), якщо р.6.3.1 > р.7.1.7	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.8	серпень	 	(р.6.3.2 - р.7.1.8), якщо р.6.3.2 > р.7.1.8 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.9	вересень	 	(р.6.3.3 - р.7.1.9), якщо р.6.3.3 > р.7.1.9 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.10	жовтень	 	(р.6.4.1 - р.7.1.10), якщо р.6.4.1 > р.7.1.10 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.11	листопад	 	(р.6.4.2 - р.7.1.11), якщо р.6.4.2 > р.7.1.11 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
8.1.12	грудень	 	(р.6.4.3 - р.7.1.12), якщо р.6.4.3 > р.7.1.12  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
																														
9	Сума податку, яка зменшує податкове зобов’язання у зв’язку з виправленням помилки**  (сума рядків 9.1.1 - 9.1.12)	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
		 	 	 	 	 	 	 	 		 	 		
9.1	у тому числі в розрізі базових податкових (звітних) місяців поточного року 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		
9.1.1	січень	 	(р.7.1.1 - р.6.1.1), якщо р.7.1.1 > р.6.1.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.2	лютий	 	(р.7.1.2 - р.6.1.2), якщо р.7.1.2 > р.6.1.2 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.3	березень	 	(р.7.1.3- р.6.1.3), якщо р.7.1.3 > р.6.1.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.4	квітень	 	(р.7.1.4 - р.6.2.1), якщо р.7.1.4 > р.6.2.1	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.5	травень	 	(р.7.1.5- р.6.2.2), якщо р.7.1.5 > р.6.2.2 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.6	червень	 	(р.7.1.6 - р.6.2.3), якщо р.7.1.6 > р.6.2.3  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.7	липень	 	(р.7.1.7 - р.6.3.1), якщо р.7.1.7 > р.6.3.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.8	серпень	 	(р.7.1.8 - р.6.3.2), якщо р.7.1.8 > р.6.3.2 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.9	вересень	 	(р.7.1.9 - р.6.3.3), якщо р.7.1.9 > р.6.3.3	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.10	жовтень	 	(р.7.1.10 - р.6.4.1), якщо р.7.1.10 > р.6.4.1 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.11	листопад	 	(р.7.1.11 - р.6.4.2), якщо р.7.1.11 > р.6.4.2 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
9.1.12	грудень	 	(р.7.1.12 - р.6.4.3), якщо р.7.1.12 > р.6.4.3  	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
10	Сума штрафу (нараховується платником самостійно відповідно до пункту 17.2 статті 17 Закону України “Про порядок погашення зобов’язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами”)** (р.8 х 5%)	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 		

		 	 	 	 	 	 	 	 	▪	 	 		
11	Пояснення (розкриття) окремих результатів фінансово-господарської діяльності*** 	 	 	 	 	 	 	на 	 	аркуші(ах)		
		 	 	 	 	 																								
		*За потреби кількість рядків р.1, р.2, р.3, р.4 і р.5 може бути збільшена або зменшена.										
		**Заповнюються у разі подання уточнюючого розрахунку, що містить виправлені показники.								
Відповідно до підпункту “б” пункту 17.2 статті 17 Закону України “Про порядок погашення зобов’язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами”  (із змінами та доповненнями) до цього звітного розрахунку додається(ються) уточнюючий(і) розрахунок(ки) за “_______________________” (минулий(і) період(и)).		

		***Додаються разом з уточнюючим розрахунком, що містить виправлені показники.  											
																														
		Інформація, наведена в розрахунку, є достовірною. 																	
																														
Дата заповнення розрахунку (дд.мм.рррр)			 	 	▪	 	 	▪	 	 	 	 										
																														
Керівник підприємства																										
											___________________		_______________								
											(ініціали та прізвище) 					(підпис)					М.П.				
Головний бухгалтер                																									
											___________________		_______________								
											(ініціали та прізвище) 					(підпис)										
Ця частина розрахунку заповнюється службовими особами органу державної податкової служби		
 	Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності	 	 	 	"____" ___________________200__ р.	 		
 	_______________________________________________________________________________________			 		
(службова особа органу державної податкової служби (підпис, прізвище))		
За результатами камеральної перевірки розрахунку (потрібне позначити):		
 	порушень (помилок) не виявлено					складено акт від  "____" ___________________200__ р.  № __________		 		
 	"____" ___________________200__ р.			___________________________________________________		 		
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	(службова особа органу державної податкової служби (підпис, прізвище))		
																														
Заступник Голови Комітету Верховної Ради України з питань 														
фінансів і банківської діяльності																		С.А.Терьохін		
																														
Заступник директора Департаменту методології ДПА України									Ю.В.Лапшин