Затверджено
Наказ Державної податкової
адміністрації України
06.05.2004 № 261

ДОВІДКА
про сплату працедавцем передбачених
законодавством податків та зборів

Довідка видана ________________________________________________________________________
                                                                                       (назва податкового органу)
1. Працедавець ________________________________________________________________________
                                                                                 (назва юридичної особи чи прізвище, ім'я,
__________________________________________________________________________________________
по батькові фізичної особи - суб'єкта підприємницької діяльності)

2. 
    
   (ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, реєстраційний (обліковий)
   номер платника податків або ідентифікаційний номер фізичної
    особи - суб'єкта підприємницької діяльності згідно з ДРФО) 

3. ____________________________________________________________________________________
(місце реєстрації, місце проживання)

4. За станом на  "___"  _____________20__  р.  працедавець  є платником податків та зборів 
__________________________________________________________________________________________(необхідно зазначити, яких саме:
__________________________________________________________________________________________податку на прибуток, податку з доходів фізичних осіб, єдиного
__________________________________________________________________________________________податку, ПДВ та інших податків та зборів)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

5. За 12 попередніх місяців з ___  _____________ до_______________
____________________________ перераховано (сплачено) до бюджету всього (грн.):_________________, в т.ч. у розрізі податків та зборів відповідно до переліку, зазначеного у  п.4 _________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

6. За станом на "___"_______20__ р. заборгованість перед бюджетом  щодо сплати податків складає всього (грн.): ______________________________________________________________________________
                       (у разі відсутності зазначити, що заборгованості немає) 

7. Ця довідка видана  для пред'явлення центру зайнятості
__________________________________________________________________________________________(орган, до якого подається довідка)

Керівник (заступник керівника)
податкового органу                                    __________                                       ______________________
                                                                       (підпис)                                                      (ініціали, прізвище) 
								
                         (дата) 
М.П