Код форми за ДКУД                   __ __ __ __ __ __ __
Код закладу за ЕДРПОУ          __ __ __ __ __ __ __	
			
Міністерство охорони здоров’я України		МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
ФОРМА № 013–1/о
Затверджена наказом МОЗ України
__ __ __ __ __ __ __   №   __ __ __	
найменування закладу			

ПРОТОКОЛ 
ПАТОЛОГО-АНАТОМІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ ПОСЛІДУ №____________	
Адреса закладу, де заповнений протокол		
Область 		район		(місто)		
Лікувально-профілактичний заклад		
відділення		
Медична карта стаціонарного хворого   № 		історія пологів №		
1.	Прізвище, ім’я, по батькові жінки		
2.	Вік		років			
3.	Місце проживання		
4.	Діагноз закладу, що направив		
	
5.	Дитина народилась в		передлежанні, жива, мертва, мацерована;	
Маса	;	зріст	;	оцінка за шкалою Апгар	.*	
6. 	Дата направлення			
(число, місяць, рік)	
7. 	Дата надходження			
(число, місяць, рік)	
	
ОРГАНОМЕТРІЯ	
Маса посліду			
Розміри посліду			
ППК (плацентарно-плодовий коефіцієнт)			
МАКРОСКОПІЯ
(потрібне підкреслити)	
Послід: 	моно-, біхоріальний.	
Огляд плодової поверхні.	
Колір: 	сірувато-білий, голубуватий, жовтуватий, зеленуватий.	
Гематома:	відсутня, 	є:	розміри ___ см; 	локалізація: 	центр, парацентр, крайова	
Валик:	відсутній,	є:	ширина ___см.	
Обідок 	відсутній, 	є:	ширина ___см.	
Варикозне розширення судин:	є, немає.	
Кісти:	є, немає.	
Вогнищеві ущільнення:	відсутні, 	є:	розміри ___ см; 	локалізація: 	центр, парацентр, крайова	
Пухлина:	відсутня, є.	
Набряк:	-є або немає.	

стор.2 ф.013-1/о
Огляд плідних оболонок.	
Товщина:	тонкі, ущільнені, вогнищеві ущільнення.	
Колір: 	сірувато-білуватий, жовтуватий, зеленуватий, рожевий.	
Включення: 	меконій, кров, немає.	
Набряк:	відсутній, 	є:	слабо виразний, помірно, різко.	
Пуповинний канатик.	
Довжина ____см; 	поперечний розріз ____ см.	
Прикріплення:	центральне, парацентральне, крайове.	
Набряк:	відсутній, є: слабо виражений, помірно, різко.	
Тромбоз судин:	є, немає.	
Справжні вузли:	є, немає.	
Несправжні вузли: 	є, немає.	
Гематома:	є, немає.	
Ушкодження:	Є, немає.	
Варикозне розширення судин:	є, немає.	
Огляд материнської поверхні.	
Послід :	Цілий, має дефекти тканини.	
Форма:	овальна, кругла, неправильна.	
Додаткові долі:	відсутні, є: кількість _____________.	
Борозни:	переважно глибокі, неглибокі, різні за глибиною, відсутні.	
Інфаркти:	відсутні, є: кількість ___, колір __   , 	
локалізація: 	а) центральна, парацентральна, крайова; 	б) субхоріально, в товщі, базально.	
Згортки крові: 	старі, свіжі; кількість: мало, помірно, багато.	
Кровонаповнення:	анемія, помірне, нерівномірне, повнокров'я.	
Вигляд на розрізі:	кровонаповнення, анемія, помірне, нерівномірне, повнокров'я. 	
Розподіл кольору тканини на шари - відсутній, є: слабий, помірний, різкий.	
Інфаркти:	відсутні, є: кількість _____, колір _____, 	
локалізація:	а) центр, парацентр, край;	б) субхоріально, в товщі, базально; 	
в) консистенція: еластична, крихка; капсула - є немає. 	
Кісти:	відсутні, є : кількість ____, розміри _________, 	
локалізація: 	а) центр, парацентр, крайова; 	б) субхоріально, в товщі, базально; вміст: желеподібне, слиз, кров.	
МІКРОСКОПІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
(потрібне підкреслити)	
Плацентарний амніон. 	
Епітелій:	не змінений, дегенерує, некротично змінений, відсутній, з явищами метаплазії, запальної інфільтрації.	
Хоріальна платівка:	набрякла, розволокнена, виразне повнокрів’я судин, запальна інфільтрація.	
Шар Лангганса:	звичайної товщини, потоншений, потовщений.	

	

Ворсинковий хоріон		
Ворсини
	стовбурові	середнього
калібру	термінальні	
Форма: 				
звичайна 				
Витягнута				
Листковидна				
з звичайною васкулярізацією				
Ангіоматозна				
без судин				
Епітелій: 				
Збережений				
частково злущений				
повністю злущений				
Проліферує				
одно-двошаровий				
клітини Лангганса				
Строма: 				
не змінена				
Повнокровна				
Набрякла				
фіброзно змінена				
Склерозована				
наявність клітин Кащенко-Гофбауера				
лейкоцитарна інфільтрація 				
солі кальцію				
лімфогістіоцитарна інфільтрація				
Кровоносні судини: 				
не змінені				
склерозовані				
склероз з облітерацією				
проліферація ендотелію				
солі кальцію				
	
Міжворсинчастий простір: 	Проліферація термінальних ворсин. 	
Вміст: кров, тромби, фібриноїд, десквамативний епітелій.	
Базальний шар децидуальної оболонки: 	лімфогістіоцитарна інфільтрація, запальна 	
Інфільтрація, тромбоз судин, ділянки - дегенерації, некрозу, відкладання солі кальцію.	

Прізвище лікаря-патологоанатома 			
підпис			

Дата дослідження 						

Дата виготовлення препаратів 						

Прізвище лаборанта 			
підпис