Додаток 5 до Порядку
 
Форма П-5

Карта обліку
 професійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення                                                                  Реєстраційний номер 

	№	Код	

Автономна Республіка Крим, область __________________________

Район, місто, село ___________________________________________ 

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________________________________    

Основний вид економічної діяльності підприємства, 
код згідно з КВЕД ________________                

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ___________________________________________________________    

Цех, дільниця _______________________________________________    

Дата одержання повідомлення про профзахворювання ___________________________________________________________    

Кількість одночасно потерпілих (з урахуванням даної особи) 
___________________________________________________________    
Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого 
______________________________________________________________________________________________________________________

Стать: чоловіча – 1, жіноча – 2             

Вік (кількість повних років) ___________________________________   

Професія ___________________________________________________   

Стаж роботи за даною професією ______________________________   

Стаж роботи в умовах дії шкідливого виробничогофактору, що спричинив професійне захворювання (отруєння) ___________________________________________________________

Шкідливі виробничі фактори, що спричинили професійне захворювання (отруєння), згідно з гігієнічною класифікацією праці: ___________________________________________________________

основний __________________________________________________
                             (найменування згідно з класифікатором № 6)

супутній ___________________________________________________
            (найменування згідно з класифікатором № 6)

Параметри факторів: _________________________________________ 
___________________________________________________________
___________________________________________________________

основного __________________________________________________   

супутнього _________________________________________________   
Обставини виникнення професійного захворювання (отруєння):
_________________________________________________  

_________________________________________________  

Вид професійного захворювання:            захворювання – 1
                                                                     отруєння – 2 

Форма професійного захворювання:       гостре – 1
                                                                     хронічне – 2

Діагноз:

1) основний ________________________________________________

2) супутній – виробничо обумовлений _____________________      

Стадії захворювання (1, 2, 3):

основного __________________________________________________ 

супутніх ___________________________________________________     

Професійне захворювання (отруєння) виявлено:

під час медогляду – 1, 
під час звернення – 2                               

Діагноз встановлено:
лікувально-профілактичним закладом – 1,     

відділенням професійної патології – 2,
науково-дослідним інститутом – 3
Тяжкість захворювання:
без втрати працездатності – 1
з втратою працездатності – 2
смерть – 3 

Пенсіонер: не працює – 1, працює – 2

Заходи, вжиті установою державної санітарно-епідеміологічної служби ____________________________________________________                                               	1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31	___________________

______________________________________

______________________________________

______________
______________

______________________________________

______________________________________

_____
_____
________
________
______________________________________

____________
____________

____________
____________

____________
____________
____________
____________
________
________
________
________

_____
_____

_____
_____

______________________________________
______________________________________

_____
_____
_____
_____

_____
_____

_____
_____

_____
_____

_____
_____

_____
_____	

_________________________________                                              ____________________________ 
              (підпис санітарного лікаря)                                                                           (ініціали та прізвище)
М.П.