Додаток 3 до Порядку

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
          (посада роботодавця або керівника,
_________________________________________
                           який призначив комісію)
______________ __________________________
         (підпис)                     (ініціали та прізвище)
 
____ ______________ 20__ р.
 
М.П.

Акт № ___
 про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
 
__________________________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку                              _______________                               
___________________________________________________________________________
 (число, місяць, рік)
_______________                               
___________________________________________________________________________
 (год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є 
потерпілий                                                    _______________                               
___________________________________________________________________________
 
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, 
область                                                                                                                                   _______________                               
                      _____________________________________________________
район                                                                                                                                      _______________                               
                      _____________________________________________________
населений пункт                                                                                                                   _______________                               
                      _____________________________________________________
Форма власності                                                                                                                   _______________                               
                      _____________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить
підприємство                                                                                                                         _______________                               
                      _____________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника                                                                                _______________                                                           
                      _____________________________________________________
дата реєстрації                                                 _______________                                                           
                      _____________________________________________________

найменування основного виду діяльності 
та його код згідно з КВЕД                                           _______________                                                           
                      _____________________________________________________
встановлений клас професійного  
ризику виробництва                                                                                                             _______________                                                           
                      _____________________________________________________
Найменування і місцезнаходження підприємства, 
де стався нещасний випадок                          _________________________________________________                                                  ___________________________________________________________________________                       

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний
випадок                                                                                                                                  _______________                                                           
                      _____________________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча                                                                                                        _______________                                                           
                      _____________________________________________________                                                                                   
число, місяць, рік
народження                                                                                                                           _______________                                                           
                      _____________________________________________________
професія (посада)                                                                                                                 _______________                                                           
                      _____________________________________________________
розряд (клас)                                                                                                                         _______________                                                           
                      _____________________________________________________
стаж роботи загальний                                                                                                         _______________                                                           
                      _____________________________________________________
стаж роботи за професією
(посадою)                                                                                                                              _______________                                                                                                                                      
                      _____________________________________________________
ідентифікаційний код                                                                                                           _______________                                                           
                      _____________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався
нещасний випадок                                                                                                                _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                                             (число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного                                                                                                               _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                                             (число, місяць, рік)
первинного                                                                                                             _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                                             (число, місяць, рік)
повторного                                                                                                             _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                                             (число, місяць, рік)
цільового                                                                                                                _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                                             (число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався 
нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)                                    _______________                                                                 ___________________________________________________________________________
                                                                             (число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів                                              _______________                                                                 ___________________________________________________________________________

5. Проходження медичного огляду:
попереднього                                                                                                         _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                                            (число, місяць, рік)
періодичного                                            _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                                            (число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид події                                                                                                                                _______________                                                           
                      _____________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор 
та його значення                                                                                                                   _______________                                                           
                      _____________________________________________________

7. Причини нещасного випадку:
основна                                                                                                                                  _______________                                                           
                      _____________________________________________________
супутні:                                                                                                                                  _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                            _______________                                                           
                      _____________________________________________________

8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
___________________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
                                                            _______________                                                           
___________________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу                                                                _______________                                                           
                                     ______________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння                                                                                                  _______________                                                           
                      _____________________________________________________
                                                                                         (так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці:
___________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
__________________________________________________________________________________________
порушення вимог законодавства про охорону праці із
	ДНАОП	
                                   зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
__________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
___________________________________________________________________________

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ з/п	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання	

Голова комісії           __________________                __________               __________________________ 
                                         (посада)                                  (підпис)                               (ініціали та прізвище)

Члени комісії            __________________                __________               __________________________ 
                                         (посада)                                  (підпис)                               (ініціали та прізвище)
                              __________________                __________               __________________________ 
                         __________________                __________               __________________________  

____ ______________ 20__ р.