Додаток 4 до Порядку

Форма НПВ

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,
_________________________________________
який призначив комісію)
______________ __________________________
            (підпис)                    (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
 
М.П.
 
Акт № ___
 про нещасний випадок на підприємстві,
 не пов'язаний з виробництвом
 
__________________________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) __________________________________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку                                                                                             ___________________________
               ____________________________________________________________
                                                                                    (число, місяць, рік)
                                                    ___________________________
___________________________________________________________________________
(год., хв.)
2. Найменування
підприємства                                                                                                       ___________________________      
           ________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства:
Автономна Республіка Крим,
область                                                ___________________________                      
                      _____________________________________________________
район                                                                                                                    ___________________________
                      _____________________________________________________                      
населений пункт                                                                                                 ___________________________
                                                     _______________________________________________________________
Форма власності                                                                                                 ___________________________
                      _____________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить
підприємство                                            ___________________________
                      _____________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер
страхувальника                                          ___________________________
                      _____________________________________________________

дата
реєстрації                                                                                                             ___________________________
                      _____________________________________________________

найменування основного виду діяльності та його код згідно
з КВЕД                                                                                                                 ___________________________
                      _____________________________________________________
встановлений клас професійного
ризику виробництва                                                                                           ___________________________
                      _____________________________________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок ______________________
___________________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де
стався нещасний випадок                                                                                  ___________________________
                      _____________________________________________________
3. Відомості про
потерпілого:                                                                                                        ___________________________
                      _____________________________________________________
стать: чоловіча, жіноча                                                                                      ___________________________
                      _____________________________________________________
число, місяць, рік
народження                                                                                                         ___________________________
                      _____________________________________________________                                                                              
професія (посада)                                                                                               ___________________________
                      _____________________________________________________
розряд (клас)                                                                                                       ___________________________
                      _____________________________________________________
стаж роботи загальний                                                                                       ___________________________
                      _____________________________________________________
стаж роботи за професією                                                                                 
(посадою)                                                                                                             ___________________________ 
                      _____________________________________________________

ідентифікаційний код                                                                                         ___________________________
                      _____________________________________________________
 
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою, під час виконання
якої стався нещасний випадок                                                                          ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                                        (число, місяць, рік) 
проведення інструктажу:
вступного                                                                                             ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                                        (число, місяць, рік)
первинного                                                                                           ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                                        (число, місяць, рік)
повторного                                                                                           ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                                        (число, місяць, рік)
цільового                                                                                              ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                                        (число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої 
стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки)                        ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                             (число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів                            ___________________________
___________________________________________________________________________
                                                    
5. Проходження медичного огляду:
попереднього                                      ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                                         (число, місяць, рік)

періодичного                                    ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                             (число, місяць, рік) 
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вид події                                             ___________________________
                      _____________________________________________________

Шкідливий або небезпечний
фактор та його значення                                                                                    ___________________________
                      _____________________________________________________
7. Причини нещасного випадку:
основна                                                                                                                ___________________________
                      _____________________________________________________
супутні:                                                                                                                ___________________________
                      _____________________________________________________

8. Устатковання, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку
___________________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
                                                    ___________________________
___________________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу                                              ___________________________
                      _____________________________________________________

Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння                                                                                ___________________________
                      _____________________________________________________
                                                                                  (так, ні)
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці:
___________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
___________________________________________________________________________
порушення вимог законодавства про
	ДНАОП	
                      охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
___________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку                                 ___________________________
___________________________________________________________________________                                                    

Голова комісії           __________________                __________               __________________________ 
                                         (посада)                                  (підпис)                               (ініціали та прізвище)

Члени комісії            __________________                __________               __________________________ 
                                         (посада)                                  (підпис)                               (ініціали та прізвище)
                              __________________                __________               __________________________ 
                         __________________                __________               __________________________  

____ ______________ 20__ р.