Додаток 15 до Порядку
 
Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ 
____________________________________
                    (посада санітарного лікаря)
__________ ________________________
      (підпис)               (ініціали та прізвище)
______ _____________ 20__ р.

М.П.
 
Акт
 розслідування хронічного професійного захворювання
 
1. Дата складення ____ __________ 20__ р.
2. Місце складення _________________________________________________________________________ 
                                                                                                 (район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ ___________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника __________________
дата реєстрації _______________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _______________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва ___________________________________________
5. Найменування цеху, дільниці, відділу _______________________________________________________
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство _____________________________________ __________________________________________________________________________________________
7. Комісія 
у складі голови         ____________________                       ____________________________ 
                                              (прізвище, ім'я та                                           (посада, місце роботи)
                                ____________________                       ____________________________ 
                                                  по батькові)
 
членів комісії           ____________________                       ____________________________ 
                                              (прізвище, ім'я та                                           (посада, місце роботи)
                                ____________________                       ____________________________ 
                                                  по батькові)

провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) __________________________________________________________________________________________ 
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення до установи державної санітарно-епідеміологічної служби 
_____ ____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз _____________________
__________________________________________________________________________________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення __________________________________ __________________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
12. Відомості про хворого ___________________________________________________________________ 
                                                                                               (прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код _____________ стать ____________ вік __________________ 
                                                                                                                            (повних років)
професія (посада) __________________________________________________________________________ 
                                                                                  (згідно з класифікатором ДК-003)
стаж роботи ______________________________________, ________________________________________ 
                                                        (загальний)                                                            (за цією професією) 
____________________________________________, _____________________________________________ 
                                     (у цьому цеху)                                                     в умовах впливу шкідливих факторів)
13. Висновок про наявність шкідливих умов праці ______________________________________________ __________________________________________________________________________________________
14. Діагноз _______________________________________________________________________________, 
                                                               (найменування основного діагнозу та його код згідно з __________________________________________________________________________________________ 
класифікатором МХК-10)
__________________________________________________________________________________________(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з 
__________________________________________________________________________________________ 
класифікатором МХК-10)
15. На момент розслідування потерпілий ______________________________________________________ 
                                                                                                                     (ініціали та прізвище)
спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер (непотрібне закреслити).
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) _______________________________________ __________________________________________________________________________________________
17. Причина професійного захворювання ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: середній – __________, максимальний – ____________;
 загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
 підвищені та знижені температури, температура поверхні устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;
 рівень шуму;
 рівень загальної та локальної вібрації;
 рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
 рівень електромагнітного випромінювання;
 рівень барометричного тиску;
 рівень вологості та рухомості повітря;
 рівень іонізуючого випромінювання;
 контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;
 рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);
 інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці.)
18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується  __________
 _________________________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована 
__________________________________________________________________________________________
пропозиція, найменування організаційних, технічних і 
__________________________________________________________________________________________
санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії                           _____________                                       _________________________ 
                                                                 (підпис)                                                           (ініціали та прізвище) 
Члени комісії                            _____________                                       _________________________ 
                                                                 (підпис)                                                           (ініціали та прізвище) 
                                                   _____________                                       _________________________ 
                                                   _____________                                       _________________________