Додаток 12 до Порядку

Протокол
 опитування потерпілого (потерпілих), свідків та
 інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
 що стався (сталася)
 ___ __________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) 
__________________________________________________________________________________________
(або) _____________________________________________________________________________________ 
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи _________________________________________________
Професія (посада) __________________________________________________________________________
Місце проживання _________________________________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення.)
Запитання: ________________________________________________________________________________
Відповідь: ________________________________________________________________________________
Запитання: ________________________________________________________________________________
Відповідь: ________________________________________________________________________________
Запитання: ________________________________________________________________________________
Відповідь: ________________________________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
_______________                               _____________________________ 
          (підпис)                                                         (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав 
____________________________                    ____________                           ______________________ 
      (посада особи, яка проводить                                  (підпис)                                          (ініціали та прізвище)
____________________________ 
       опитування)
_________________ 
    (дата опитування)

Пояснювальна записка
 потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
 причетних до нещасного випадку (аварії),
 що стався (сталася) 
___ ________ 20__ р. о ___ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________________________________ 
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або)_____________________________________________________________________________________ 
(категорія і характер аварії)
___________________________________
         (прізвище, ім'я та по батькові особи,
___________________________________
   що дає пояснення, її професія (посада), місце
___________________________________
                                    роботи)
Місце проживання ______________________
___________________________________
______________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)
__________                             ______________________                          ___________________________ 
     (підпис)                                         (ініціали та прізвище)                                       (дата подання пояснювальної
                                                                                                                        ___________________________ 
                                                                                                                                               записки)