Додаток 10 до Порядку

Протокол
 огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок
 (аварія)
 ____ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.
 
з ________________________________________________________________________________________ 
                                               (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на _______________________________________________________________________________________ 
                                                        (найменування підприємства та органу, до сфери __________________________________________________________________________________________ 
управління якого належить підприємство) 
__________________________________________________________________________________________

Комісія у складі 
голови комісії                            ______________________                            _______________________ 
                                                               (ініціали та прізвище)                                           (посада, місце роботи)

членів комісії                             ______________________                            _______________________ 
                                                               (ініціали та прізвище)                                           (посада, місце роботи)
                                                    ______________________                            _______________________ 
                                          ______________________                            _______________________ 
 
у період з _____ год. ____ хв.                               ______ _____________ 20__ р.
    до _____ год. ____ хв.                             ______ _____________ 20__ р.
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії                                     _______________                      ____________________________ 
                                                                              (підпис)                                              (ініціали та прізвище)

Члени комісії                                      _______________                      ____________________________ 
                                                                              (підпис)                                              (ініціали та прізвище)
                                                        _______________                      ____________________________ 
                                                             _______________                      ____________________________