Додаток 11 до Порядку
___________________________ 
    (найменування підприємства)

Ескіз
 місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
 ___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
 
з ________________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події 

Окремі характерні
місця, вузли, розрізи тощо  	Після події 

Окремі характерні
місця, вузли, розрізи тощо  	Прив'язка до території підприємства – копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів

Голова комісії                                  _______________                         ____________________________ 
                                                               (підпис)                                                 (ініціали та прізвище)
 
Члени комісії                                   _______________                         ____________________________ 
                                                               (підпис)                                                 (ініціали та прізвище)
                                            _______________                         ____________________________ 
                                                _______________                         ____________________________  

Ескіз склав ______________________               ____________                    _______________________
                (посада, місце роботи)                            (підпис)                                   (ініціали та прізвище)