Додаток 14 до Порядку

Форма П-3

Повідомлення
 про професійне захворювання (отруєння)
 
Прізвище, ім'я та по батькові ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Стать ______________                                            Вік _________________ 
                                                                                                         (повних років)
Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань _________ __________________________________________________________________________________________
Орган, до сфери управління якого належить підприємство _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Діагноз: основний __________________________________________________________________________
     супутній __________________________________________________________________________
Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового процесу, що спричинив захворювання ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата встановлення остаточного діагнозу _______________________________________________________
Найменування закладу, що встановив діагноз __________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.
 
Головний лікар                  __________________                            _____________________________ 
                                                              (підпис)                                                          (ініціали та прізвище)
М.П.

Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р. 
____________________________                         ____________                     ______________________ 
      (посада особи, яка надіслала                                         (підпис)                                   (ініціали та прізвище) 
____________________________ 
                 повідомлення)
 
Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.
____________________________                         ____________                     ______________________ 
       (посада, прізвище та підпис                                         (підпис)                                    (ініціали та прізвище) 
____________________________ 
             особи, яка одержала 
____________________________ 
                 повідомлення)