Додаток 16 до Порядку

Журнал
 обліку професійних захворювань (отруєнь)
 
 Розпочато ___ ________ 20__ р. Закінчено ___ __________ 20__ р.

№ з/п	Прізвище, ім'я та по батькові хворого	Стать	Вік (повних років)	Найменування підприємства	Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство	Найме-нування цеху, дільниці	Стаж роботи	
							загаль-ний	в умовах дії шкідливих виробничих факторів	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Найменування професії	Найменування шкідливих факторів (згідно з гігієнічною класифікацією), які сприяли виникненню професійного захворювання (отруєння)	Вид професійного захворювання (отруєння): гостре або хронічне	Діагноз	Захворювання встановлено	
			основний	супутній	під час медогляду	лікувально-профілактич-ним закладом	
10	11	12	13	14	15	16	

Назва спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу, що встановив остаточний діагноз	Наслідки професійного захворювання	
	тимчасова втрата працездатності	тимчасове переведення на іншу роботу	спроможний працювати за своєю професією	стійка втрата працездатності	група інвалідності	смерть	
17	18	19	20	21	22	23