Додаток 17 до Порядку

Відомості
 щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася
 _____ _____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
 
на _______________________________________________________________________________________ 
                                                                              (найменування підприємства, __________________________________________________________________________________________ 
органу, до сфери управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________________________________
1. Категорія і характер аварії _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) _______________________________,
 у тому числі:
 на підприємстві, де сталася аварія ______________________________________________________
 на інших підприємствах _______________________________________________________________
від ураження населення, житлового фонду і майна громадян ______________________________________ __________________________________________________________________________________________
від забруднення навколишнього природного середовища ________________________________________ __________________________________________________________________________________________
3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень) ____________________________,
 у тому числі:
 на підприємстві, де сталася аварія ______________________________________________________
 на інших підприємствах _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Роботодавець                                       _____________                             _________________________
                                                                  (підпис)                                               (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер                            _____________                             _________________________
                                                                  (підпис)                                               (ініціали та прізвище)

Дата складення ____ ____________ 20__ р.

М.П.