Додаток 7 до Порядку

Форма Н-2

________________________________ 
(найменування підприємства,
________________________________ 
код згідно з ЄДРПОУ,
________________________________ 
реєстраційний номер підприємства
________________________________ 
у Фонді соціального страхування
________________________________ 
від нещасних випадків на
________________________________ 
виробництві та професійних
________________________________ 
захворювань)	______________________________ 
(найменування організації,
______________________________ 
прізвище, ім'я та по батькові
______________________________ 
її керівника чи особи, яким
______________________________ 
надсилається повідомлення,
______________________________ 
адреса)

Повідомлення
 про наслідки нещасного випадку,
 що стався ___ _____________ 20__ р.
 
з ________________________________________________________________________________________ 
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт форми Н-1 (НПВ) про нещасний випадок від ___ ________ 20__ р. № __).

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою     _____________________________________
лікувально-профілактичного закладу                                           _____________________________________
                                            _____________________________________
                                            _____________________________________

2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз _______________________
___________________________________________________________________________

3. Наслідок нещасного випадку ______________________________________________________________
                                                                     (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу,
                                                                                                                                  _________________________                                                   
___________________________________________________________________________
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)

4. Тривалість виконання потерпілим легшої                                                       _________________________                                                   
роботи, робочих днів  _______________________________________________________________________

5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ ____________ 20__ р. 
по ___ ____________ 20__ р., тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів                                                        _________________________    
___________________________________________________________________________                                                   
                                                                                                                                  _________________________  
                                                                                                                                  _________________________  
                                                                                                                                  _________________________  

6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним
випадком (усього), гривень                                                                                   _________________________  
                      _____________________________________________________ 
 
у тому числі за рахунок коштів Фонду
соціального страхування від нещасних
випадків та професійного захворювання 		
		
(далі – Фонд)                                                                  			

у тому числі:
1) сума відшкодування витрат згідно з листком
непрацездатності, всього                                                                                       _________________________                                                     
                      _____________________________________________________ 

у тому числі за рахунок коштів 		
Фонду 			

2) сума витрат на поховання потерпілого,		
всього			

у тому числі за рахунок коштів 		
Фонду 			

3) сума відшкодування потерпілому у разі його                                                 _________________________      
переведення на легшу роботу, всього  _________________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів 		
Фонду 			

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами    
підприємства за порушення вимог законодавства про  
охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у    		
		
тому числі його приховання                         			

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним
випадком (аварією) устатковання, інструменту,   		
		
зруйнованих будівель, споруд                       			

6) інші витрати                                                                                                        _________________________
                              ___________________________________________________________________________

у тому числі за рахунок коштів 		
Фонду 			

Роботодавець                               _____________                                __________________________ 
                                                        (підпис)                                                    (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер                    _____________                                __________________________ 
                                                        (підпис)                                                    (ініціали та прізвище)
М.П.