Додаток 8 до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ
__________________________________________________________________________________________ 
(найменування територіального органу Держнаглядохоронпраці) __________________________________________________________________________________________
(назва державної інспекції)
_________________________________________                                                          ____________________
         (місце складення припису)                                                                                                         (дата)

Припис №___
__________________________________________________________________________________________ 
(кому - посада, підприємство,
__________________________________________________________________________________________ 
ініціали та прізвище)
Мною ____________________________________________________________________________________ 
                                                                              (посада, ініціали та прізвище)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку з _________________________________________________________________________________________, 
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв., встановлено:
1) нещасний випадок з ______________________________________________________________________ 
                                                                                                 (ініціали та прізвище) 
стався ____________________________________________________________________________________ 
                                                          (стислий опис місця події із зазначенням небезпечних __________________________________________________________________________________________ 
та шкідливих виробничих факторів) __________________________________________________________________________________________
2) обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________________________________ 
                                                                                                                                      (послідовність 
__________________________________________________________________________________________ 
подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до __________________________________________________________________________________________
нещасного випадку)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3) причини нещасного випадку _______________________________________________________________ 
                                                                                     (основні технічні, організаційні і __________________________________________________________________________________________ 
психофізіологічні причини нещасного випадку)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку __________________________________________________________________________________________ 
(закони та інші нормативно-правові
__________________________________________________________________________________________ 
акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням __________________________________________________________________________________________
статей, розділів, пунктів тощо) __________________________________________________________________________________________
 5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку __________________________________________________________________________________ 
                                     (прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи, __________________________________________________________________________________________ 
закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги 
__________________________________________________________________________________________
яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)
__________________________________________________________________________________________
З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що _______________________________________________________________________________________ 
(пов'язаний (не пов'язаний)
__________________________________________________________________________________________ 
з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную: __________________________________________________________________________________________ 
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, __________________________________________________________________________________________
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом __________________________________________________________________________________________
і скласти акт форми Н-1 (НПВ),
__________________________________________________________________________________________
затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або
__________________________________________________________________________________________ 
акт форми Н-1 (НПВ))

_________________                           ______________                             ___________________________
           (посада)                                                   (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)
 
(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи)
 
Припис одержав                                                                                                    _____ __________ 20__ р.
_________________                           ______________                             ___________________________
           (посада)                                                   (підпис)                                                   (ініціали та прізвище)