Додаток 9 до Порядку

Повідомлення
 про нещасний випадок
 
 1. Дата і час нещасного випадку ________________________________________________________
 2. Найменування підприємства, органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить підприємство ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
 3. Місце, де стався нещасний випадок (виробництво, цех, дільниця, приміщення, вибій тощо) і його стисла характеристика _________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
 4. Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), місце роботи, стаж роботи (загальний та за професією), сімейний стан, характер травм ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
 5. Стислий опис обставин і ймовірні причини нещасного випадку ___________________________ __________________________________________________________________________________________
 6. Ініціали та прізвище державного інспектора з охорони праці, який контролює підприємство, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) ____________________________________________________
 7. Ініціали та прізвище страхового експерта Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань, закріпленого за підприємством, де стався нещасний випадок _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
 8. Дата і час передачі інформації, ініціали та прізвище особи, яка її передала __________________
__________________________________________________________________________________________