Додаток 6 до Порядку

Журнал
 реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

на ____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
                                                                                         (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві _______________________________________________________________________________________________________________________________________
та професійних захворювань)

№ з/п	Дата і час події	Прізвище, ім'я  та 
по батькові потерпілього	Професія  (посада)	Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)	Обставини і причини нещасного випадку	Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов'язаного з умовами праці	Заходи щодо запобігання нещасним випадкам	Відмітка про виконання заходів	Дата видачі актів форми Н-5, форми 
Н-1 або форми НПВ 
і підпис особи, яка їх одержала	

_______________ 
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.