Додаток 2 до Порядку
 
Форма Н-5

ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
          (посада роботодавця або керівника органу,
_________________________________________
                           який призначив комісію)
______________ __________________________
         (підпис)                     (ініціали та прізвище)
 
____ ______________ 20__ р.
 
М.П.
 
Акт
 (спеціального) розслідування нещасного
 випадку (аварії), що стався (сталася)
 _____ ___________ 20__ р. о ____ год. ____ хв.
на _______________________________________________________________________________________ 
                                            (найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, 
__________________________________________________________________________________________ 
найменування органу, до сфери управління якого належить
__________________________________________________________________________________________ 
підприємство)
______________________________                                                              _____________________________ 
             (дата складення акта)                                                                                                 (місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ____ _________ 20__ р. № _____
__________________________________________________________________________________________ 
(найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови                            _______________________                             _______________________  
                                                              (прізвище, ім'я та по                                              (посада, місце роботи)
                                                  _____________________
                                                                             батькові)
членів комісії:                              _______________________                             _______________________  
                                                              (прізвище, ім'я та по                                              (посада, місце роботи)
                                                  _____________________                           _____________________
                                                                             батькові)
за участю:                                     _______________________                             _______________________  
                                                              (прізвище, ім'я та по                                              (посада, місце роботи)
                                                  _____________________                           _____________________
                                                                             батькові)
провела у період з ____ ________ 20__ р. по ____ _______ 20__ р. (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) __________________________________________________________ 
                                                                                              (місце події, кількість потерпілих, __________________________________________________________________________________________ 
                                                        у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________________________________ 
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), __________________________________________________________________________________________
стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за __________________________________________________________________________________________
професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки __________________________________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного __________________________________________________________________________________________
огляду, професійного добору; __________________________________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку) 
__________________________________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні __________________________________________________________________________________________
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, __________________________________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять - у разі нещасного випадку __________________________________________________________________________________________
із смертельним наслідком)
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) 
__________________________________________________________________________________________
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався __________________________________________________________________________________________
(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про __________________________________________________________________________________________
проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта __________________________________________________________________________________________
(устатковання) до настання нещасного випадку (аварії)) __________________________________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій) і матеріалів __________________________________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність __________________________________________________________________________________________
нормативним вимогам)
__________________________________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії) __________________________________________________________________________________________
на підприємстві)
__________________________________________________________________________________________ 
(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її __________________________________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку __________________________________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок
(аварія)
__________________________________________________________________________________________ 
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного __________________________________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням __________________________________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та __________________________________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)) __________________________________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих __________________________________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин, __________________________________________________________________________________________
інструментів, устатковання, експлуатація яких призвела до __________________________________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій __________________________________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб, характеру аварії) __________________________________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків __________________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану __________________________________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії) 
__________________________________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини __________________________________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично __________________________________________________________________________________________
допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих __________________________________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного, __________________________________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим __________________________________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)) __________________________________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на __________________________________________________________________________________________
підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною __________________________________________________________________________________________
праці та іншими органами, - тільки у разі групового нещасного __________________________________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин
виникнення нещасного випадку (аварії) __________________________________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного 
__________________________________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам) __________________________________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)
6. Висновок комісії
__________________________________________________________________________________________
(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з __________________________________________________________________________________________
виробництвом)
__________________________________________________________________________________________ 
(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, карта форми П-5 - у __________________________________________________________________________________________
разі гострого професійного захворювання (отруєння)) __________________________________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого __________________________________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких __________________________________________________________________________________________
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог __________________________________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із __________________________________________________________________________________________
зазначенням статей, розділів, пунктів)) __________________________________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або __________________________________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)) __________________________________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими __________________________________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси, __________________________________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які __________________________________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх __________________________________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам __________________________________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з __________________________________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії                            _______________                         ____________________________ 
                                                                    (підпис)                                                (ініціали та прізвище)
Члени комісії                              _______________                         ____________________________ 
                                                                    (підпис)                                                (ініціали та прізвище)
                                     _______________                         ____________________________ 
                                     _______________                         ____________________________