Додаток 1 до Порядку

________________________________________
           (найменування лікувально-профілактичного
 ________________________________________
                                          закладу,
________________________________________
                        ініціали та прізвище керівника)
 ________________________________________
                        (найменування підприємства,
________________________________________
                       ініціали та прізвище керівника)

Екстрене повідомлення
 про звернення потерпілого з посиланням на нещасний
 випадок на виробництві
 
1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
2. Вік ____________________________________________________________________________________ 
                                                                                         (роки, місяці)
3. Місце проживання _______________________________________________________________________
4. Найменування і місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий __________________________________________________________________________________________
5. Попередній діагноз _______________________________________________________________________
6. Дата: захворювання _____ ____________ 20__ р.
              встановлення діагнозу _____ ____________ 20__ р.
              госпіталізації _____ ____________ 20__ р.
7. Місце госпіталізації ______________________________________________________________________ 
                                  (найменування лікувально-профілактичного 
__________________________________________________________________________________________ 
закладу)
8. Шкідливий виробничий фактор, який спричинив захворювання (отруєння) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Дата і час передачі первинної інформації ____________________________________________________
_________________________                               __________                      ________________________ 
           (посада особи, яка                                                   (підпис)                                    (ініціали та прізвище) 
_________________________ 
      надіслала повідомлення)
_________________________                               __________                      ________________________ 
           (посада особи, яка                                                   (підпис)                                    (ініціали та прізвище)
_________________________ 
      одержала повідомлення)