(Додаток 1 до Тимчасового положення про Декларацію
з охорони, затвердженого  Наказом  Укрморрічфлоту
№ 68 від 12.03.2004 ) 
Додаток 1 

ДЕКЛАРАЦІЯ З ОХОРОНИ 
між судном та портовою спорудою 
       Назва судна ________________________________________
       Порт приписки _____________________________________
       Номер ММО _______________________________________
       Назва портової споруди ______________________________
       Ця Декларація з охорони дійсна з "___" ____________ 200_ р. 
по "___" ____________ 200_ р. і стосується таких видів діяльності:
________________________________________________________
                 (перелічити види діяльності з відповідними деталями)
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
згідно з такими рівнями безпеки
       Рівень охорони судна __________________________________
       Рівень охорони портової споруди ________________________
       Портова споруда та судно домовились про такі заходи з охорони
та   відповідальність   сторін   з   метою   забезпечення   відповідності
вимогам   частини   А   Міжнародного   кодексу   з охорони  суден та
портових споруд. 
Охоронні заходи 
Поставлення в цих колонках ініціалів ООС чи ООПС вказує, що діяльність буде здійснюватись відповідним чином згідно з погодженим планом охорони 

Портової споруди 
Судна 

Забезпечення виконання всіх зобов'язань з охорони 

Контроль за зонами обмеженого доступу з метою забезпечення доступу лише уповноважених осіб 

Контроль доступу до портової споруди 

Контроль доступу на судно 

Контроль за портовою спорудою, включаючи причал та район навколо судна 

    _Контроль за судном, включаючи причал та район навколо судна 

Вантажні операції 

Доставка суднових запасів 

Операції з багажем, що відправляється без супроводу 

Контроль за посадкою людей та завантаженням їхніх особистих речей 

Забезпечення можливості оперативного зв'язку з питань охорони між судном і портовою спорудою 

       Сторони, що підписали цю угоду, засвідчують, що охоронні заходи у відношенні як до портової споруди, так і до судна, під час вказаних видів діяльності відповідають положенням глави XI-2 Конвенції СОЛАС і частини А Кодексу ОСПС і будуть впроваджуватися відповідно до погоджених планів охорони або окремих домовленостей, узгоджених сторонами і наведених у додатку. 
Місце підписання ____________________ Дата ______________ 
Підписано від імені 

портової споруди: 
судна: 

(Підпис ООПС) 
(Підпис ООС) 

Прізвище, ім'я та посада особи, яка підписала 

П. І. Б.: 
П. І. Б.: 

Посада: 
Посада: 

Контактна інформація
(вказати номера телефонів, радіоканали або частоти, які використовуються) 	
для портової споруди: 
для судна: 

Портова споруда
Офіцер охорони портової споруди 
Капітан судна
Офіцер охорони судна
Компанія
Офіцер охорони компанії 

	
DECLARATION OF SECURITY
between the ship and the port facility 
       Name of ship _______________________________________
       Port of registry ______________________________________
       IMO Number _______________________________________
       Name of port facility __________________________________
       This Declaration of Security is valid from "___" ____________ 200_ 
until "___" ____________ 200_ for the following activities:
_________________________________________________________
                                      (list the activities with relevant details)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
under the following security levels:
       Security level for the ship ___________________________
       Security level for the port facility ______________________
       The   port   facility   and   ship   agree  to   the  following  security  measures 
and  responsibilities  to  ensure  compliance  with the  requirements  of Part A of 
the International Code for the Security of Ships and of Port Facilities. 
Activity 
The affixing of the initials of the SSO or PFSO under these columns indicates that the activity will be done, in accordance with relevant approved plan by, 

The port facility: 
The ship: 

Ensuring the performance of all security duties 

Monitoring restricted areas to ensure that only authorized personnel have access 

Controlling access to the port facility 

Controlling access to the ship 

Monitoring of the port facility, including berthing areas and areas surrounding the ship 

Monitoring of the ship, including berthing areas and areas surrounding the ship 

	Handling of cargo 

Delivery of ship's stores 

Handling unaccompanied baggage 

Controlling the embarkation of persons and their effects 

Ensuring that security communication is readily available between the ship and port facility 

     The signatories to this agreement certify that security measures and arrangements for both the port facility and the ship during the specified activities meet the provisions of chapter XI-2 of SOLAS Convention and Part A of ISPS Code that will be implemented in accordance with the provisions already stipulated in their approved plan or the specific arrangements agreed to and set out in the attached annex. 
Dated at _________________________ on the _____________________ 
Signed for and on behalf of 

the port facility: 
the ship: 

(Signature of PFSO) 
(Signature of master or SSO) 

Name and title of person who signed 

Name: 
Name: 

Title: 
Title: 

Contact details
(indicate the telephone numbers or the radio channels or frequencies to be used) 

for the port facility: 
for the ship: 

Port facility
Port facility security officer 
Master
Ship security officer
Company
Company security officer 

	

  Додаток 2 
    
ДЕКЛАРАЦІЯ З ОХОРОНИ 
між судном 1 та судном 2 
       Назва судна 1 ____________________________________
       Порт приписки __________________________________
       Номер ММО ____________________________________
       Назва судна 2 ____________________________________
       Порт приписки __________________________________
       Номер ММО _____________________________________
       Ця Декларація з охорони дійсна з "___" ____________ 200_ р. 
по "___" ____________ 200_ р. і стосується таких видів діяльності: 
________________________________________________________
                            (перелічити види діяльності з відповідними деталями)
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
згідно з такими рівнями безпеки 
       Рівень охорони судна 1 ________________________ 
       Рівень охорони судна 2 ________________________ 
       Судно  1  і  судно  2  домовились  про  такі  заходи з охорони та
відповідальність   сторін   з   метою   забезпечення   відповідності 
вимогам  частини  А  Міжнародного  кодексу  з  охорони  суден  та
портових споруд.  
Охоронні заходи 
Поставлення в цих колонках ініціалів ООС1 чи ООС2 вказує, що діяльність буде здійснюватись відповідним чином згідно з погодженим планом охорони 

Судна 1 
Судна 2 

Забезпечення виконання всіх зобов'язань з охорони 

Контроль за зонами обмеженого доступу з метою забезпечення доступу лише уповноважених осіб 

Контроль доступу на судно 1 

Контроль доступу на судно 2 

Контроль за судном 1, включаючи район навколо судна 

	Контроль за судном 2, включаючи район навколо судна 

Вантажні операції 

Доставка суднових запасів 

Операції з багажем, що відправляється без супроводу 

Контроль за посадкою людей та завантаженням їхніх особистих речей 

Забезпечення можливості оперативного зв'язку з питань охорони між судном 1 і судном 2 

       Сторони, що підписали цю угоду, засвідчують, що охоронні заходи у відношенні як до судна 1, так і до судна 2, під час вказаних видів діяльності відповідають положенням глави XI-2 Конвенції СОЛАС і частини А Кодексу ОСПС і будуть впроваджуватися відповідно до погоджених планів охорони або окремих домовленостей, узгоджених сторонами і наведених у додатку. 
Місце підписання ____________________ Дата ______________ 
Підписано від імені 

судна 1: 
судна 2: 

(Підпис ООС 1) 
(Підпис ООС 2) 

Прізвище, ім'я та посада особи, яка підписала 

П. І. Б.: 
П. І. Б.: 

Посада: 
Посада: 

Контактна інформація
(вказати номера телефонів, радіоканали або частоти, які використовуються) 

для судна 1: 
для судна 2: 

Капітан судна 1
Офіцер охорони судна 1
Компанія судна 1
Офіцер охорони компанії судна 1 
Капітан судна 2
Офіцер охорони судна 2
Компанія судна 2
Офіцер охорони компанії судна 2 

	

  
 
DECLARATION OF SECURITY
between the ship 1 and a ship 2 
       Name of ship 1 ______________________________________
       Port of registry ______________________________________
       IMO Number _______________________________________
       Name of ship 1 ______________________________________
       Port of registry ______________________________________
       IMO Number _______________________________________
       This Declaration of Security is valid from "___" ____________ 200_ 
until "___" ___________ 200_ for the following activities:
________________________________________________________
                                     (list the activities with relevant details)
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
under the following security levels:
       Security level for the ship 1 ____________________________
       Security level for the ship 2 ____________________________
       The   ship   1   and   ship   2 agree  to  the  following  security  measures 
and responsibilities to ensure compliance with the requirements of Part A of 
the International Code for the Security of Ships and of Port Facilities. 
Activity 
The affixing of the initials of the SSO 1 or SSO 2 under these columns indicates that the activity will be done, in accordance with relevant approved plan by, 

The ship 1: 
The ship 2: 

Ensuring the performance of all security duties 

Monitoring restricted areas to ensure that only authorized personnel have access 

Controlling access to the ship 1 

Controlling access to the ship 2 

Monitoring of the ship 1, including areas surrounding the ship 

Monitoring of the ship 2, including areas surrounding the ship 

	andling of cargo 

Delivery of ship's stores 

Handling unaccompanied baggage 

Controlling the embarkation of persons and their effects 

Ensuring that security communication is readily available between the ship 1 and ship 2 

    The signatories to this agreement certify that security measures and arrangements for both the ship 1 and the ship 2 during the specified activities meet the provisions of chapter XI-2 of SOLAS Convention and Part A of ISPS Code that will be implemented in accordance with the provisions already stipulated in their approved plan or the specific arrangements agreed to and set out in the attached annex. 
Dated at __________________________ on the _____________________ 
Signed for and on behalf of 

the ship 1: 
the ship 2: 

(Signature of SSO 1) 
(Signature of master or SSO 2) 

Name and title of person who signed 

Name: 
Name: 

Title: 
Title: 

Contact details
(indicate the telephone numbers or the radio channels or frequencies to be used) 

for the ship 1: 
for the ship 2: 

Master of the ship 1
Ship security officer 1
Company of the ship 1
Company security officer of the ship 1 
Master of the ship 2
Ship security officer 2
Company of the ship 2
Company security officer of the ship 2