____________________________________________
   підприємство (організація) – вантажовідправник	Типова форма № СЗ-1
Затверджена наказом Мінстату України
 від 11.03.96 р. № 67	

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ                                                                                        Код за УКУД

____________________________________________
   підприємство (організація) – вантажоодержувач		

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ                                                                                        

Прибутково-видаткова накладна № ___
на бланки суворої звітності " __ "_________ 20 __ р.

Кому відпущено __________________________                               Через кого ____________________________

За дорученням № _______________                                                    від "___" ____________ 20__ р.

№
п/п	Найменування бланків	Видано	Одержано	
		кількість книжок	серія  бланків	№ бланків	кількість книжок	серія бланків	№ бланків	
				з №	по №			з №	по №	

										

і т.д. до кінця (ліновка через 16 пунктів)

Відпуск дозволив ______________________

Відпустив ______________________                                                        Одержав _______________________
              
(Друкується із зворотом без заголовочної частини. Підпис на звороті. Формат А4)