_______________________________________
               підприємство, організація	Типова форма № СЗ-4
Затверджена наказом Мінстату України
 від 11.03.96 р. № 67	

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ                                                                                        Код за УКУД

Затверджую:
Керівник підприємства (організації)
" ___ " __________ 20 __ р.

Акт 
перевірки наявності бланків суворої звітності
" __ "_________ 20 __ р.
    
  Перевіркою встановлено:
	
За даними накладної	Фактично	
Кількість книжок	Серія бланків	Номери бланків	Кількість книжок	Серія бланків	Номери бланків	
		з №	по №			з №	по №	

								
                                       
                                          нестача
Результат перевірки  ------------------- слідуючих номерів
                                         залишок

Члени комісії:                       _______________________                      __________________            ____________
                                                                 прізвище, і. п. б.                                                  посада                                   підпис
                                               _______________________                      __________________            ____________
                                                                 прізвище, і. п. б.                                                  посада                                   підпис

(Друкується із зворотом без заголовочної частини. Підпис на звороті. Формат А5)