_______________________________________
               підприємство, організація	Типова форма № СЗ-3
Затверджена наказом Мінстату України
 від 11.03.96 р. № 67	

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ                                                                                        Код за УКУД

Затверджую:
Керівник підприємства (організації)
" ___ " __________ 20 __ р.

Акт 
на списання використаних бланків суворої звітності 
" __ "_________ 20 __ р.

Проведена перевірка використаних бланків суворої звітності матеріально відповідальною особою __________
___________________________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові, посада

Перевіркою встановлено _________________________________________________________________________ за ___________ місяць 20 __ р. 

Найменування 
використаних бланків	Кількість книжок	Серія бланків	№ бланків	
			з №	по №	

					

(продовження таблиці)

Найменування 
використаних бланків	Кількість книжок	Серія бланків	№ бланків	
			з №	по №	

					

і т.д. до кінця (ліновка через 16 пунктів)

Всього використано і підлягає списанню _______________________________________________________________                                                                                          

Члени комісії:                       _______________________                      __________________            ____________
                                                                 прізвище, і. п. б.                                                  посада                                   підпис
                                               _______________________                      __________________            ____________
                                                                 прізвище, і. п. б.                                                  посада                                   підпис

(Друкується із зворотом без заголовочної частини. Підпис на звороті. Формат А5)