Затверджено
Листом Міністерства праці та соціальної політики України 20.03.2006 № 159/020/99-06
Кутовий штамп
Довідка
про середню заробітну плату

Дата, вихідний номер        	видана особі ____________________________________,
                                        (прізвище, ім'я та по батькові)
яка працювала ___________________________________
                                   (найменування підприємства, установи
                                        та організації, ПІБ фізичної особи - 
                                                            роботодавця)
________________________________________________
                                               (адреса)
ідентифікаційний номер особи _____________________,
номер страхового свідоцтва ________________________
                                                                      (за наявності)	

№ 
рядка	Місяці розрахункового періоду (зазначити рік, 
в якому  визначений розрахунковий період, та назву місяців	Місяці 
розрахункового 
періоду (за  
виключенням місяців розрахункового 
періоду, в яких застрахована особа не  працювала (з першого 
до першого числа) з поважних причин (*) (зазначити назву місяців, що залишилися в розрахунковому 
періоді, та причини 
для виключення 
місяців)	Кількість календарних днів за розрахунковий 
період (за виключенням календарних днів, не відпрацьованих з поважних 
причин (*)	Нарахована заробітна плата найманого працівника грошове забезпечення військово-службовця за розрахунковий період, гривень	Заробітна 
плата, з якої сплачувалися  страхові внески (для військово-службовців 
не запов-нюється), 
гривень	Страхові внески, сплачені застрахованою особою до Фонду загально-обов'язкового державного соціального страхування на випадок безробіття (для  військово-службовців не заповнюється), гривень	
	1	2	3	4	5	6	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
	Усього 						
Середньоденна заробітна плата найманого працівника (р. 7 гр. 5 : р. 7 гр. 3); середньоденне грошове забезпечення військовослужбовця (р. 7 гр. 4 : р. 7 гр. 3) ___________________________________________________
                                                                                                                                         (сума цифрами та прописом)
гривень __________________________  коп. (**)
Якщо у розрахунковому  періоді  особа  не  мала  заробітку  з поважних причин  (*),  середньоденна  заробітна плата визначається шляхом  ділення  місячної  тарифної  ставки  (посадового  окладу), встановленої працівникові на момент звільнення або її частини,  що відповідає її графіку роботи, _____________________________ гривень на  середньомісячну кількість календарних днів – 30,44 _______________________________________________ гривень 
                                                                                                                             (сума цифрами та прописом)
__________________________ коп. (**)                                                      

     Дата звільнення з роботи за сумісництвом ____________________________________________________________
(заповнюється у довідці, що видає  роботодавець особі, яка працювала у нього за сумісництвом).
---------------     
(*) поважні причини – тимчасова непрацездатність, відпустка у зв'язку з вагітністю та пологами, відпустка по догляду за  дитиною до досягнення нею трирічного віку та шестирічного віку за медичним висновком;
(**) середньоденна  заробітна  плата  (середньоденне  грошове забезпечення  військовослужбовця) не може перевищувати максимальну суму (граничну величину) заробітної плати (доходу) та оподатковуваного  доходу  (прибутку), з яких сплачуються страхові   внески,  в  розрахунку на  один   календарний  день,  яка  обчислюється  шляхом  ділення  встановленого  її  розміру  в  
останньому місяці розрахункового періоду на  середньомісячну  кількість  календарних  днів – 30,44.

М.П.

Головний бухгалтер                                               ____________           ____________________________
(або фізична особа – роботодавець)                            (підпис)                       (прізвище, ім'я та по батькові)

Телефон виконавця _____________
     
Довідка надається згідно з постановою Кабінету Міністрів України від 26.09.01 р. № 1266 "Про обчислення середньої заробітної плати (доходу) для розрахунку виплат за загальнообов'язковим  державним соціальним страхуванням" (із змінами).