Затверджено
Наказ Держбуду України
27.01.2005 № 21
(Державний Герб України)
Україна
 
"ЗАРЕЄСТРОВАНО"   
________________________________
(назва iнспекцiї державного архiтектурно-будiвельного 
контролю)

вiд "___" _________ 200_ р. № _____
________________________________
     (П.I.Б., пiдпис вiдповiдальної особи)  М.П.                                        	"ЗАТВЕРДЖЕНО"
________________________________
(назва розпорядчого документа
та органу, що затвердив акт
державної приймальної комiсiї)

вiд "___" __________ 200_ р. № _____
________________________________
     (П.I.Б., пiдпис вiдповiдальної особи) М.П.  	

Акт
державної приймальної комiсiї
про прийняття в експлуатацiю закiнченого
будiвництвом об'єкта
вiд "___" __________ 200_ р.

__________________________________________________________________________________________
(повна адреса розташування об'єкта)
__________________________________________________________________________________________

                   _______________________________________________
                   _______________________________________________
_________________________  _______________________________________________________
(Код об'єкта згiдно з ДК 018-2000)                   (назва об'єкта згiдно з проектом, характер будiвництва (нове,                     
                                                                                реконструкцiя, реставрацiя, технiчне переоснащення тощо)

Державна приймальна комiсiя утворена _______________________________________________________
                                                                                  (назва розпорядчого документа та органу, що утворив комiсiю)
__________________________________________________________________________________________
№ ________ вiд "__" ___________ 200_ р.

     у складi:
Голови (представник органу виконавчої влади чи органу
мiсцевого самоврядування, що утворив комiсiю) ________________________________________________
                                                                                                                                     (П.I.Б., посада)

     Членiв комiсiї - представникiв:

Виконавчого комiтету мiсцевої ради __________________________________________________________
                                                                                                            (П.I.Б., посада)
Замовника ________________________________________________________________________________
                                                                              (П.I.Б., посада, назва органiзацiї)
Генерального пiдрядника ___________________________________________________________________
                                                                                          (П.I.Б., посада, назва органiзацiї)
Генерального проектувальника (автора проекту) ________________________________________________
                                                                                                                    (П.I.Б., посада, назва органiзацiї)
Експлуатацiйної органiзацiї _________________________________________________________________
                                                                                   (П.I.Б., посада, назва органiзацiї)

Iнспекцiї державного архiтектурно-будiвельного контролю _______________________________________
                                                                                                                                           (П.I.Б., посада)
Органу державного санiтарно-епiдемiологiчного нагляду ________________________________________
                                                                                                                                     (П.I.Б., посада)
Органу державного пожежного нагляду _______________________________________________________
                                                                                                                       (П.I.Б., посада)
Представникiв вiдповiдних органiв (у випадках, визначених законодавством):

Мiнприроди України _______________________________________________________________________
                                                                                              (П.I.Б., посада)
Мiнпрацi України __________________________________________________________________________
                                                                                                     (П.I.Б., посада)
Держнаглядохоронпрацi ____________________________________________________________________
                                                                                                     (П.I.Б., посада)
Держкоменергозбереження __________________________________________________________________
                                                                                                     (П.I.Б., посада)
Держатомрегулювання _____________________________________________________________________
                                                                                                     (П.I.Б., посада)
Державної автомобiльної iнспекцiї ___________________________________________________________
                                                                                                                        (П.I.Б., посада)
Професiйних спiлок (на новозбудованих та 
реконструйованих виробничих об'єктах) _______________________________________________________
                                                                                                                               (П.I.Б., посада)
Державнiй приймальнiй комiсiї надано:
Затверджену проектну документацiю з унесеними в процесi будiвництва в установленому порядку змiнами та доповненнями
Акт робочої комiсiї (у разi прийняття в експлуатацiю об'єкта виробничого призначення з кiлькiстю робочих мiсць понад 50 або вартiстю понад 5 млн.грн., а також об'єктiв житлово-громадського призначення (III, IV i V категорiй складностi) вiд "____"__________ 200_ р.
Акт комiсiї про прийняття устаткування пiсля комплексного випробування з комплектом виробничої та виконавчої документацiї вiд "____"__________ 200_ р.
Акт комiсiї про прийняття устаткування пiсля iндивiдуального випробування з комплектом виробничої та виконавчої документацiї вiд "____"__________ 200_ р.
Виконавча документацiя (згiдно з перелiком, затвердженим наказом Держбуду вiд 27.01.2005 № 21)
Керуючись Порядком прийняття в експлуатацiю закiнчених будiвництвом об'єктiв, затвердженим постановою Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 22.09.2004 № 1243, державна приймальна комiсiя встановила:
1. Будiвництво           ____________________________
        здiйснено на               ____________________________
        пiдставi рiшення,       ____________________________
        розпорядження тощо ____________________________
                                                   (назва документа та органу,
                                                                   який його винiс)                № _____ вiд "__"______ 200_ р.

2. Будiвництво здiйснено генеральним пiдрядником ________________________________________,
                                                                                                                                        (назва органiзацiї)
який виконав _____________________________________________________________________________,
                                                                                                 (види робiт)
та субпiдрядними органiзацiями* _____________________________________________________________
                                                                                               (назви органiзацiй та види виконаних робiт)
__________________________________________________________________________________________

_______________
     * при кiлькостi органiзацiй бiльше трьох їх перелiк та  види виконаних робiт наводяться в додатку до акта

3. Проектна документацiя на будiвництво розроблена:
генеральним проектувальником ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
(назва  органiзацiї)
який виконав ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
(назва частин або роздiлiв документацiї)
та субпiдрядними органiзацiями* _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(назви органiзацiй та види виконаних робiт)
__________________________________________________________________________________________
_______________
* при кiлькостi органiзацiй бiльше трьох їх перелiк та види виконаних робiт наводяться в додатку до акта
    
4. Проектна       ______________________________
        документацiя   ______________________________
        затверджена     ______________________________
                                           (назва розпорядчого документа
                                               i органу (органiзацiї), який
                                                             її затвердив)                      № _____ вiд "__"______ 200_ р.

5. Дозвiл на      ______________________________
        виконання        ______________________________
        будiвельних     ______________________________
        робiт виданий  ______________________________
                                       (П.I.Б., посада, назва iнспекцiї)            
                                                                                                          № _____ вiд "__"______ 200_ р.

Будiвельно-монтажнi роботи здiйснено в термiни:

6. Початок робiт ____________________________  Закiнчення робiт ___________________________
                                                             (мiсяць, рiк)                                                                           (мiсяць, рiк)

7. Пред'явлений до прийняття в експлуатацiю об'єкт (для всiх, крiм житлових, будинкiв) має такi основнi показники (потужнiсть, продуктивнiсть, виробнича площа, протяжнiсть, мiсткiсть, обсяг,
пропускна, провiзна здатнiсть, кiлькiсть робочих мiсць тощо (заповнюється на всiх об'єктах в одиницях  вимiру  вiдповiдно  до цiльової продукцiї або основних видiв послуг):

Основнi показники об'єкта	Одиниця вимiру	За проектом	За архiтектурно-технiчним паспортом	
		загальний	у тому числi пускового комплексу або черги	загальний	у тому числi пускового комплексу або черги	

Випуск продукцiї (надання послуг), яка передбачена проектом в обсязi, що вiдповiдає нормам  освоєння проектних потужностей в початковий перiод ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________      
(факт початку випуску продукцiї iз зазначенням обсягу)

Пред'явлений до прийняття в експлуатацiю житловий будинок має такi показники:
Таблиця 1
Показники	Одиниця вимiру	За проектом	За архiтектурно-технiчним паспортом	
Загальна площа квартир  	кв.м    			
Кiлькiсть поверхiв      	поверх			
Загальний будiвельний об'єм,  	куб.м   			
у тому числi пiдземної частини  	куб.м   			
Площа вбудованих, вбудовано-прибудованих та прибудованих примiщень                  	кв.м    			

Таблиця 2
Типи квартир	За проектом	За архiтектурно-технiчним паспортом	
	кiлькiсть квартир	Площа квартир, кв.м	кiлькiсть квартир	Площа квартир, кв.м	
		загальна	житлова		загальна	житлова	
однокiмнатнi							
двокiмнатнi 							
трикiмнатнi							
чотирикiмнатнi i бiльше  							
Усього квартир							

8. На  об'єктi  виконанi  згiдно з державними будiвельними нормами всi роботи, передбаченi   проектною документацiєю, змонтоване i випробуване обладнання, проведенi пусконалагоджувальнi роботи згiдно  з  технологiчним  регламентом, створенi  безпечнi  умови  для  працi  виробничого  персоналу та перебування людей вiдповiдно до вимог нормативно-правових актiв з охорони працi, пожежної безпеки, екологiчних та санiтарних норм _____________________________________________           
                                                                                                          (може бути наведена iнформацiя про виконання
__________________________________________________________________________________________
iнших, передбачених проектною документацiєю, заходiв)

9. Зовнiшнi надвiрнi комунiкацiї холодного та гарячого водопостачання, каналiзацiї, теплопостачання, газопостачання, енергопостачання та зв'язку забезпечують нормальну експлуатацiю
об'єкта та прийнятi мiськими експлуатацiйними органiзацiями.
Перелiк довiдок мiських  експлуатацiйних органiзацiй наведений у додатку до акта.
     
10. Недоробки та  дефекти,  виявленi  робочою комiсiєю (акт вiд "__" __________ 200 _ р. № ______ (додається), лiквiдованi.

11. Перелiк видiв робiт, строки виконання яких перенесенi через несприятливi погоднi умови, будуть виконанi:
Перелiк робiт	Строки виконання	Органiзацiя- виконавець П.I.Б.	Пiдпис	

12. Iнвестицiйна вартiсть будiвництва за затвердженою проектною документацiєю:
усього ___________ тис. грн., у тому числi: витрати на будiвельно-монтажнi роботи _________ тис. грн., машини, обладнання та iнвентар ____________ тис. грн.

13. Вартiсть основних фондiв, якi приймаються в експлуатацiю ________________ тис. грн., у тому числi: витрати на будiвельно-монтажнi роботи _____________ тис. грн., витрати  на машини, обладнання та iнвентар ________________ тис. грн.
Рiшення державної приймальної комiсiї     
Пред'явлений державнiй приймальнiй комiсiї _______________________________________________
                                                                                                                    (назва об'єкта згiдно з проектом )

ПРИЙНЯТИ В ЕКСПЛУАТАЦIЮ

Голова державної приймальної комiсiї _________________________________________
                                                                                                      (пiдпис, П.I.Б.)
Члени державної приймальної комiсiї __________________________________________
                                                                                                      (пiдпис, П.I.Б.)

_______________
Примiтка. Згiдно з пунктом 27 Порядку прийняття в експлуатацiю закiнчених будiвництвом об'єктiв, затвердженого постановою Кабiнету Мiнiстрiв України вiд 22.09.2004 № 1243, Акт державної приймальної комiсiї пiдлягає затверженню у 15-денний строк та реєструється в iнспекцiї державного архiтектурно-будiвельного контролю, яка видала дозвiл на виконання будiвельних робiт.