Додаток 1
 до наказу Міністерства транспорту України 
від   02.08.2004    № 686 
З р а з о к 

УКРАЇНА				   UKRAINE
ДИПЛОМ
№ ____________,

ВИДАНИЙ НА ПІДСТАВІ ПОЛОЖЕНЬ МІЖНАРОДНОЇ КОНВЕНЦІЇ ПРО ПІДГОТОВКУ І ДИПЛОМУВАННЯ 
МОРЯКІВ ТА НЕСЕННЯ ВАХТИ  1978 РОКУ, З ПОПРАВКАМИ,  ТА  НАЦІОНАЛЬНОГО ЗАКОНОДАВСТВА 

Уряд України засвідчує, що __________________________________________________________________________, дата народження _____,має належну кваліфікацію відповідно до положень правила _____ вищезгаданої Конвенції, з поправками, та національного законодавства і йому присвоєно звання_____________________________________  Власник цього диплома може працювати на посаді або посадах ____________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ , як установлено вимогами Адміністрації щодо безпечного комплектування суден екіпажами, і здатний виконувати нижчеперелічені функції на вказаних рівнях з урахуванням будь-яких обмежень до дати закінчення терміну дії, що зазначено в підтвердженні  цього диплома:
Функція	Рівень	Обмеження (якщо є)	
			
Освіта ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 
				Диплом виданий _______________________________________________________ 
				Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи____________________________ 
				______________________________________________________________________ 
    Фото	         М. П.		Підпис власника диплома _______________________________________________ 
Оригінал цього диплома повинен згідно з правилом І/2, пункт 9, Конвенції бути на судні, доки його власник працює на цьому судні. 
Диплом без підтвердження не дає права для займання посади на судні.		  

УКРАЇНА				   UKRAINE
CERTIFICATE OF COMPETENCY
№ _____________ 

ISSUED UNDER THE PROVISIONS OF THE INTERNATIONAL CONVENTION ON  STANDARDS OF TRAINING, CERTIFICATION 
AND WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978, AS AMENDED, AND NATIONAL LAWS

The Government of Ukraine certifies that ________________________________________________________________ date of birth _____ has been found duly qualified in accordance with the provisions of regulation ________ of  the above Convention, as amended, and national laws, and he certified as ________________________________________________
The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities ______________________________ __________________________________________________________________________________________________  
specified in the applicable safe manning requirements of the Administration to perform the following  functions, at the levels specified, subject to any limitations, until the date of expire of the validity,  indicated in the endorsement:
Function	Level	Limitations (if any)	
			
Education __________________________________________________________________________________________ 
Certificate issued on ______________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official__________________          Official
_______________________________________________________________             Seal
Signature of the holder  of the certificate______________________________  
The original of this certificate must be kept available in accordance with 
regulation I/2, paragraph 9 of the Convention while serving on a ship.
Not valid without endorsement for serve capacity on the vessel.

Додаток 2
 до наказу Міністерства транспорту України 
від    02.08.2004    № 686 

З р а з о к

УКРАЇНА  UKRAINE

ПІДТВЕРДЖЕННЯ,
що засвідчує видачу диплома на підставі положень міжнародної конвенції про підготовку і дипломування моряків та несення вахти 1978 року, 
з поправками

	

ENDORSEMENT
attesting the issue of a certificate under the provisions of the international convention on standards of training, certification and watchkeeping for seafarers 1978, as amended
	
Уряд України засвідчує, що диплом № _____________________________________ був виданий  
гр. ______________________________________________________________________________ , який, як установлено, має належну кваліфікацію відповідно до положень правила ___________ вищезгаданої Конвенції, з поправками, і здатний виконувати нижчеперелічені функції на вказаних рівнях з урахуванням будь-яких зазначених обмежень до ________________________
The Government of Ukraine certifies that Certificate № ______________________ has been issued to
__________________________________________________________________________________ who has been found duly qualified in accordance with the provisions of regulation________
of the above Convention, as amended, and has been found competent to perform the following functions, at the levels specified, subject to any limitations indicated until _______________________
Функція
Function	Рівень
Level	Обмеження (якщо є)
Limitations (if any)	

(Продовження додатка 2)
Власник цього підтвердження може працювати на нижчезазначеній посаді або посадах, як установлено вимогами Адміністрації, щодо безпечного комплектування суден екіпажами:
The lawful holder of this endorsement may serve in the following capacity or capacities specified in the applicable safe manning requirements of the Administration:
Посада
Capacity	Обмеження (якщо є)
Limitations (if any)	
		
	Підтвердження №	       видано
	Endorsement №	___________________         issued	___________________________________
                                                                                ________________________________________
		Уповноважена особа (посада)
                                           М.П.                    	Duly authorized official (capacity)
	Official seal
          ____________________________________
		      Підпис/Signature    	Прізвище/Name

		

Фото

	Дата народження власника диплома
Date of birth of the holder of the certificate	___________________________
Підпис власника диплома
Signature of the holder of the certificate     ___	________________________	
Фотографія власника диплома
Photograph of the holder of the certificate
Оригінал цього підтвердження повинен згідно з правилом I/2, пункт 9, Конвенції бути на судні, доки його власник працює на цьому судні.
The original of this endorsement must be kept available in accordance with regulation I/2, paragraph 9, of the Convention while serving on a ship.
Автентичність та дійсність цього підтвердження може бути перевірена:
The authenticity and validity of this endorsement may be verified at:
Телефон (факс) / Phone (fax):	 	_______________________________________________
Адреса електронної пошти/e-mail:	_______________________________________________

Додаток 3
 до наказу Міністерства транспорту України 
від 02.08.2004   № 686 
З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE
ДИПЛОМ

№ ____________,

ВИДАНИЙ НА ПІДСТАВІ ПОЛОЖЕНЬ МІЖНАРОДНОЇ КОНВЕНЦІЇ ПРО ПІДГОТОВКУ І ДИПЛОМУВАННЯ 
МОРЯКІВ ТА НЕСЕННЯ ВАХТИ  1978 РОКУ, З ПОПРАВКАМИ,  ТА  РЕГЛАМЕНТУ РАДІОЗВ’ЯЗКУ 

Уряд України засвідчує, що _________________________________________________________________________, дата народження _____, має належну кваліфікацію відповідно до положень правила ____  вищезгаданої Конвенції, з поправками, та Pегламенту радіозв’язку і йому присвоєно звання_____________________________________  Власник цього диплома може працювати на посаді або посадах ____________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ , як установлено вимогами Адміністрації, щодо безпечного комплектування суден екіпажами і здатний виконувати нижчеперелічені функції на вказаних рівнях з урахуванням будь-яких обмежень до дати закінчення терміну дії, що зазначено в підтвердженні  цього диплома:
Функція	Рівень	Обмеження (якщо є)	
			
				Диплом виданий _______________________________________________________ 
				Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи____________________________ 
				______________________________________________________________________ 
    Фото	         М. П.		Підпис власника диплома _______________________________________________ 
Оригінал цього диплома повинен згідно з правилом І/2, пункт 9, Конвенції бути на судні, доки його власник працює на цьому судні. 
Диплом без підтвердження не дає права для займання посади на судні.		  

УКРАЇНА				   UKRAINE
 
CERTIFICATE OF COMPETENCY

№ _____________ 

ISSUED UNDER THE PROVISIONS OF THE INTERNATIONAL CONVENTION ON  STANDARDS OF TRAINING, CERTIFICATION 
AND WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978, AS AMENDED, AND RADIO REGULATIONS

The Government of Ukraine certifies that ________________________________________________________________ date of birth _________ has been found duly qualified in accordance with the provisions of regulation _____of  the above Convention, as amended, and Radio Regulations, and he certified as ____________________________________________
The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities ______________________________ __________________________________________________________________________________________________  
specified in the applicable safe manning requirements of the Administration to perform the following  functions, at the levels specified, subject to any limitations, until the date of expire of the validity,  indicated in the endorsement:
Function	Level	Limitations (if any)	
			
Certificate issued on ______________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official__________________          Official
_______________________________________________________________             Seal
Signature of the holder  of the certificate______________________________  
The original of this certificate must be kept available in accordance with 
regulation I/2, paragraph 9 of the Convention while serving on a ship.
Not valid without endorsement for serve capacity on the vessel.

		 Додаток 4
до наказу Міністерства транспорту України 
від  02.08. 2004    № 686   

З р а з о к

 
UKRAINE 			УКРАЇНА
ПІДТВЕРДЖЕННЯ,

ЩО ЗАСВІДЧУЄ ВИДАЧУ ДИПЛОМА НА ПІДСТАВІ ПОЛОЖЕНЬ МІЖНАРОДНОЇ 
КОНВЕНЦІЇ ПРО ПІДГОТОВКУ І ДИПЛОМУВАННЯ МОРЯКІВ ТА НЕСЕННЯ 
ВАХТИ  1978 РОКУ, З ПОПРАВКАМИ,  ТА  РЕГЛАМЕНТУ РАДІОЗВ’ЯЗКУ

Уряд України засвідчує, що диплом №_______________________________________________ був виданий гр._______________________________________________________________ ___________________________, 
дата народження____________, який, як установлено, має належну кваліфікацію відповідно до положень правила _____ вищезгаданої Конвенції, з поправками, та Pегламенту радіозв’язку  і здатний виконувати нижчеперелічені функції на вказаних рівнях з урахуванням будь-яких зазначених обмежень до___________________

Функція	Рівень	Обмеження (якщо є)	

Власник цього диплома  може працювати на посаді або посадах:

Посада	Обмеження  (якщо є)	

Підтвердження  № ______________________________________________________
видане ________________________________________________________________ 
Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи ___________________________ 
Фото            М.П.	  	______________________________________________________________________ 
Підпис власника диплома _______________________________________________
Оригінал цього підтвердження з правилом І/2, пункт 9, Конвенції повинен бути на судні, доки його власник працює на цьому судні.
Автентичність та дійсність цього підтвердження може бути перевірена:
                                                Телефон (факс) 	________________________________________________________
                                                Адреса електронної пошти ______________________________________________

(Продовження додатка 4)

 
UKRAINE 			УКРАЇНА

ENDORSEMENT
ATTESTING THE ISSUE OF A CERTIFICATE UNDER THE PROVISIONS OF THE
INTERNATIONAL CONVENTION ON STANDARDS OF TRAINING, CERTIFICATION AND
WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978, AS AMENDED, AND RADIO REGULATIONS

The Government of Ukraine certifies, that the Certificate   №________________________________  has been issued to  ___________________________________________________________________________________________ 
date of birth _________________ who has been found duly qualified in accordance with the provisions of regulations of the above Convention, as amended, and Radio Regulations, and duly competent  to perform the following functions, at the levels specified, subject to any limitations indicated,   until  _________________________________ 

Function	Level	Limitations (if any)	

The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities:

Capacity	Limitations (if any)	

Endorsement  № ______________________________________________ 
Issued on ____________________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official _______________                         Official
____________________________________________________________                            Seal
Signature of the holder of the certificate____________________________ 
The original of this endorsement must be kept available in accordance with 
regulation I/2, paragraph 9 of the Convention while serving on a ship.
The authenticity and validity of this endorsement may be verified at:
Phone (fax): 	_________________________________________________
E-mail: _____________________________________________________

Додаток 5
 до наказу Міністерства транспорту України 
від  20.08.2004    № 686 
 
З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE

КВАЛІФІКАЦІЙНЕ СВІДОЦТВО

№ ____________

Уряд України засвідчує, що _________________________________________________________________________,  дата народження _________, має належну кваліфікацію відповідно до національних та міжнародних вимог  і йому присвоєно звання ___________________________________________________________________________________  Власник цього свідоцтва може працювати на посаді або посадах ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________________, як установлено вимогами Адміністрації, щодо безпечного комплектування суден екіпажами і здатний виконувати функції на вказаних рівнях з урахуванням будь-яких обмежень до дати закінчення терміну дії, що зазначено в підтвердженні  цього кваліфікаційного свідоцтва.
                                                        Освіта ________________________________________________________________ 
				______________________________________________________________________ 
				Кваліфікаційне свідоцтво видане _________________________________________ 
				Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи ___________________________ 
______________________________________________________________________
   Фото	           М.П	  	Підпис власника кваліфікаційного свідоцтва _______________________________ 

Оригінал цього кваліфікаційного свідоцтва повинен бути на судні, доки його власник працює на цьому судні. 
				Кваліфікаційне свідоцтво без підтвердження не дає права для займання посади на 					судні.

УКРАЇНА				   UKRAINE

CERTIFICATE OF COMPETENCY

№ _____________ 

The Government of Ukraine certifies that _________________________________________________________________ date of birth_________ has been found duly qualified in accordance with the national and international requirements and certified as _________________________________________________________________________________________
The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities ______________________________ __________________________________________________________________________________________________  
specified in the applicable safe manning requirements of the Administration to perform the functions, at the levels specified, subject to any limitations, until the date of expire of validity, indicated in the endorsement.
Education __________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________
Certificate issued on _____________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official_________________        Official         
______________________________________________________________            Seal
Signature of the holder of the certificate______________________________ 
The original of this certificate must be kept available while serving on a ship.
Not valid without endorsement for serve capacity on the vessel.

Додаток 6
до наказу Міністерства транспорту України 
від  02.08.2004    № 686 

З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE

ПІДТВЕРДЖЕННЯ

Уряд України засвідчує, що кваліфікаційне свідоцтво  №_________________________________________ було видано гр. ________________________________________________________________________________________________, дата народження__________, який, як установлено, має належну кваліфікацію відповідно до національних та міжнародних вимог і здатний виконувати нижчеперелічені функції на вказаних рівнях з урахуванням будь-яких зазначених обмежень до____________________

Функція	Рівень	Обмеження (якщо є)	

Власник цього кваліфікаційного свідоцтва може працювати на посаді або посадах:

Посада	Обмеження  (якщо є)	

	Підтвердження  № __________________________________________________,
	видане _____________________________________________________________ 
				Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи _________________________ 
          Фото            М.П.	  	____________________________________________________________________ 
	
	Підпис власника кваліфікаційного свідоцтва _____________________________
	
	Оригінал цього підтвердження повинен бути на судні, доки його власник 	працює на цьому судні.

(Продовження додатка 6)

УКРАЇНА				   UKRAINE

ENDORSEMENT

The Government of Ukraine certifies, that the Certificate  №_____________________________________ has been issued to ____________________________________________________________________________________________________ 
date of birth ____________ who has been found duly qualified in accordance with the national and international requirements, and duly competent  to perform the following functions at the levels specified subject to any limitations indicated   until  ___________________

Function	Level	Limitations (if any)	

The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities:

Capacity	Limitations (if any)	

Endorsement  № _________________________________________________ 
Issued on _______________________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official				    Official 
_______________________________________________________________                       Seal
Signature of the holder of the certificate_______________________________
The original of this endorsement must be kept available while serving on a ship.

Додаток 7
 до наказу Міністерства транспорту України
 від 02.08.2004    № 686__

З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE

СВІДОЦТВО КВАЛІФІКОВАНОГО МАТРОСА

№ ____________,

ВИДАНЕ НА ПІДСТАВІ ПОЛОЖЕНЬ МІЖНАРОДНОЇ КОНВЕНЦІЇ ПРО ПІДГОТОВКУ І 
ДИПЛОМУВАННЯ МОРЯКІВ ТА НЕСЕННЯ ВАХТИ  1978 РОКУ, З ПОПРАВКАМИ  

Уряд України засвідчує, що __________________________________________________________________________, дата народження _________, має належну кваліфікацію відповідно до положень правила ІІ/4 вищезгаданої Конвенції, з поправками,  і здатний виконувати нижченаведену функцію на вказаному рівні з урахуванням      будь-яких обмежень та додаткових функцій до дати закінчення терміну дії, що зазначено в підтвердженні  цього свідоцтва:
Функція	Рівень	Обмеження (якщо є)	
Судноводіння	Допоміжний		
Власник цього свідоцтва  може працювати на посаді або посадах:
Посада	Обмеження  (якщо є)	
Особа рядового складу, яка несе ходову навігаційну вахту		
		
				Свідоцтво видане _______________________________________________________
  				Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи  
				______________________________________________________________________
    Фото	    М.П.			Підпис власника свідоцтва ______________________________________________ 
Оригінал цього свідоцтва повинен згідно з правилом І/2, пункт 9, Конвенції бути на судні, доки його власник працює на цьому судні. 
Свідоцтво без підтвердження не дає права для займання посади на судні.		  

QUALIFIED  SEAMAN CERTIFICATE 

№ _____________ 

ISSUED UNDER THE PROVISIONS OF THE INTERNATIONAL CONVENTION ON STANDARDS OF 
TRAINING, CERTIFICATION AND WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978, AS AMENDED 

The Government of Ukraine certifies that _________________________________________________________________ date of birth__________  has been found duly qualified in accordance with the provisions of regulation II/4 of above Convention, as amended, and duly competent to perform the following function, at the level specified, subject to any limitations indicated, and perform additional functions, until the date of expire of the validity,  indicated in the endorsement:
Function	Level	Limitations (if any)	
Navigation	Support		
The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities:
Capacity	Limitations (if any)	
Rating forming part of a navigation watch		
		
Certificate issued on _____________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official_________________                Official
______________________________________________________________                   Seal
Signature of the holder of the certificate______________________________ 
The original of this certificate must be kept available in accordance with
regulation I/2, paragraph 9 of the Convention while serving on a ship.
Not valid without endorsement for serve capacity on the vessel. 

Додаток 8
до наказу Міністерства транспорту України 
від 02.08.2004    № 686 

З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE

ПІДТВЕРДЖЕННЯ

Цим засвідчується, що власник Свідоцтва кваліфікованого матроса  № ___________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________,дата народження ___________, пройшов схвалені курси підготовки, перепідготовки та підвищення кваліфікації в _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ і, як установлено, відповідає національним  вимогам та положенням Міжнародної Конвенції про підготовку і дипломування моряків та несення вахти 1978р., з поправками, і здатний виконувати нижчеперелічені функції, що позначені символом “ТАК”, на допоміжному рівні з урахуванням будь-яких зазначених обмежень до__________________________

		

		

		

Власник цього свідоцтва  може працювати на посаді або посадах:

Посада	Обмеження  (якщо є)	
Особа рядового складу, яка несе ходову навігаційну вахту		

	Підтвердження  № ______________________________________________________
	видане ________________________________________________________________ 
				Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи ____________________________
	Фото            М.П.		_______________________________________________________________________
	Підпис власника свідоцтва _______________________________________________
	Оригінал цього підтвердження повинен згідно з правилом І/2, пункт 9, Конвенції  
               бути на судні, доки його  власник працює на цьому судні.

(Продовження додатка 8)

УКРАЇНА				   UKRAINE

ENDORSEMENT

This is to certify, that the holder of the Qualified Seaman Certificate № _____________________________________________  
_______________________________________________________________________________________________________date of birth ____________________________ have completed approved training, refresher and updating courses in _______________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________  and has been found duly qualified in accordance with the national requirements and provisions of the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers 1978, as amended, and duly competent  to perform following marked “YES” function, at support level, subject to any limitations indicated, until ____________________________ 

		

		

		

The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities:

Capacity	Limitations (if any)	
Rating forming part of a navigational watch		

Endorsement  № _________________________________________________ 
Issued on _______________________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official _________________                Official 
_______________________________________________________________                   Seal
_______________________________________________________________ 

Signature of the holder of the certificate_______________________________ 

The original of this endorsement must be kept available in accordance with 
regulation I/2, paragraph 9 of the Convention while serving on a ship.

Додаток 9
 до наказу Міністерства транспорту України
 від 02.08.2004   № 686  

З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE

СВІДОЦТВО КВАЛІФІКОВАНОГО МОТОРИСТА
№ ____________,

ВИДАНЕ НА ПІДСТАВІ ПОЛОЖЕНЬ МІЖНАРОДНОЇ КОНВЕНЦІЇ ПРО ПІДГОТОВКУ І
ДИПЛОМУВАННЯ МОРЯКІВ ТА НЕСЕННЯ ВАХТИ  1978 РОКУ, З ПОПРАВКАМИ  

Уряд України засвідчує, що _________________________________________________________________________, дата народження ________, має належну кваліфікацію відповідно до положень правила ІІІ/4 вищезгаданої Конвенції, з поправками,  і здатний виконувати нижченаведену функцію на вказаному рівні з урахуванням       будь-яких обмежень та додаткові функції  до дати закінчення терміну дії, що зазначено в підтвердженні цього свідоцтва:
Функція	Рівень	Обмеження  (якщо є)	
Суднові механічні установки	Допоміжний		
Власник цього свідоцтва  може працювати на посаді або посадах:
Посада	Обмеження  (якщо є)	
Особа рядового складу машинної вахти на суднах з машинним відділенням, що  обслуговується  традиційно або  періодично безвахтово		
				Свідоцтво видане _______________________________________________________  
				Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи ____________________________ 
				______________________________________________________________________
	Фото	  М.П.		Підпис власника свідоцтва ______________________________________________ 
Оригінал цього свідоцтва повинен згідно з правилом І/2, пункт 9, Конвенції бути  на судні, доки його власник працює на цьому судні. 
Свідоцтво без підтвердження не дає права для займання посади на судні.		  

QUALIFIED MOTORMAN CERTIFICATE 
№ _____________ 

ISSUED UNDER THE PROVISIONS OF THE INTERNATIONAL CONVENTION ON  STANDARDS OF
 TRAINING, CERTIFICATION AND WATCHKEEPING FOR SEAFARERS, 1978, AS AMENDED 

The Government of Ukraine certifies that ___________________________________________date of birth ___________
has been found duly qualified in accordance with the provisions of regulation III/4 of the above Convention, as amended, and duly competent to perform the following function, at the level specified, subject to any limitations indicated, and perform additional functions, until the date of expire of validity,  indicated in the endorsement:
Functions	Level	Limitations (if any)	
Marine engineering	Support		
The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities:
Capacity	Limitations (if any)	
Rating forming part of a watch in a manned engine-room or designated to perform duties in a periodically unmanned engine-room		
Certificate issued on ______________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official _________________                       Official 
_______________________________________________________________                          Seal
Signature of the holder of the certificate_______________________________ 
The original of this certificate must be kept available in accordance with
regulation I/2, paragraph 9 of the Convention while serving on a ship.
Not valid without endorsement for serve capacity on the vessel. 

Додаток 10
до наказу Міністерства транспорту України 
від  02.08.2004    №  686 

З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE
ПІДТВЕРДЖЕННЯ

Цим засвідчується, що власник Свідоцтва кваліфікованого моториста  № _____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________,  дата народження_________, пройшов схвалені курси підготовки, перепідготовки та підвищення кваліфікації в _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________ і, як установлено, відповідає національним  вимогам та положенням Міжнародної конвенції про підготовку і дипломування моряків та несення вахти 1978 року, з поправками,  і здатний виконувати нижчеперелічені функції, що позначені символом “ТАК”, на допоміжному рівні з урахуванням будь-яких зазначених обмежень до__________________________ 

		

		

Власник цього свідоцтва  може працювати на посаді або посадах: 

Посада	Обмеження  (якщо є)	
Особа рядового складу машинної вахти на суднах з машинним відділенням, що обслуговується традиційно або  періодично безвахтово 		

		Підтвердження  № ______________________________________________,
		видане ________________________________________________________ 
					Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи ___________________
Фото            М.П.				______________________________________________________________ 
		Підпис власника свідоцтва 	______________________________________
		Оригінал цього підтвердження повинен згідно з правилом І/2, пункт 9, 			Конвенції бути на судні, доки його власник працює на цьому судні.

(Продовження додатка 10)

УКРАЇНА				   UKRAINE

ENDORSEMENT

This is to certify, that the holder of the Qualified Motorman Certificate  № ___________________________________________ 
 _______________________________________________________________________________________________________ date of birth______________________ have completed approved training, refresher and updating courses in _______________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________ and has been found duly qualified in accordance with the national requirements and provisions of the International Convention on Standards of  Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers, 1978, as amended, and duly competent  to perform following marked “YES” function, at support level, subject to any limitations indicated, until  _______________

		

		

The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities:  

Capacity	Limitations (if any)	
Rating forming part of a  watch in a manned engine-room or designated to perform duties in a periodically unmanned engine-room		

Endorsement  № __________________________________________________ 
Issued on ________________________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official __________________                     Official
________________________________________________________________                       Seal
Signature of the holder of the certificate________________________________
The original of this endorsement must be kept available in accordance with
regulation I/2, paragraph 9 of the Convention while serving on a ship.

Додаток 11
 до наказу Міністерства транспорту України 
 від  02.08.2004    №686 

З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE

СВІДОЦТВО

№ ____________

Уряд України засвідчує, що _________________________________________________________________________, дата народження __________, має належну кваліфікацію відповідно до національних та міжнародних вимог. Власник цього свідоцтва може працювати на посаді або посадах:  __________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________   і здатний виконувати функції на допоміжному рівні з урахуванням будь-яких обмежень до дати закінчення терміну дії, що зазначено у підтвердженні цього свідоцтва.
				
				Свідоцтво видане _______________________________________________________  
				Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи____________________________  
				______________________________________________________________________
	Фото	  М.П.		Підпис власника свідоцтва _______________________________________________ 
Оригінал цього свідоцтва повинен бути на судні, доки його власник працює на цьому судні. 
Свідоцтво без підтвердження не дає права для займання посади на судні.		  

УКРАЇНА				   UKRAINE

CERTIFICATE

№ _____________ 

The Government of Ukraine certifies that _______________________________________________________________ date of birth _________ has been found duly qualified in accordance with the national and international requirements.
The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities: ____________________________ _________________________________________________________________________________________________  
at the functions specified, at support level, subject to any limitations, until the date of expire of the validity, indicated in 
the endorsement.
Certificate issued on _____________________________________________ 
Capacity, name and signature of  duly authorized official  ________________           Official
_______________________________________________________________             Seal
Signature of the holder of the certificate_______________________________ 
The original of this certificate must be kept available while serving on a ship.
Not valid without endorsement for serve capacity on the vessel.

Додаток 12
до наказу Міністерства транспорту України 
від  02.08.2004     №  686

З р а з о к

УКРАЇНА				   UKRAINE

ПІДТВЕРДЖЕННЯ

Цим засвідчується, що власник Свідоцтва №_________________________________________________________________  
_______________________________________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________________________, дата народження __________, пройшов схвалені курси підготовки, перепідготовки та підвищення кваліфікації в _______________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________
і, як установлено, відповідає національним та міжнародним вимогам, і здатний виконувати нижчеперелічені функції, що позначені символом “ТАК”, на допоміжному рівні з урахуванням будь-яких зазначених обмежень до__________________ 

		

		

Власник цього свідоцтва  може працювати на посаді або посадах: 

Посада	Обмеження  (якщо є)	

Підтвердження  № _______________________________________________,
		видане __________________________________________________________ 
					Посада, прізвище та підпис уповноваженої особи _____________________
	Фото            М.П 			________________________________________________________________ 
		Підпис власника свідоцтва ________________________________________
		Оригінал цього підтвердження повинен бути на судні, доки його власник			працює на цьому судні

(Продовження додатка  12)

УКРАЇНА				   UKRAINE

ENDORSEMENT

This is to certify, that the holder of the Certificate        №__________________________________________________________ 
of _____________________________________________________________________________________________________   
_______________________________________________________________________________________________________ date of birth ______________________________________ have completed approved training, refresher and updating courses in 
_______________________________________________________________________________________________________ 
_______________________________________________________________________________________________________  and has been found duly qualified in accordance with the national and international requirements, and duly competent  to perform following marked “YES” function, at support level, subject to any limitations indicated, until  ____________________________ 

		

		

The lawful holder of this certificate may serve in the following capacity or capacities: 

Capacity	Limitations (if any)	

Endorsement  № _________________________________________________ 
Issued on _______________________________________________________ 
Capacity, name and signature of duly authorized official __________________                    Official
_______________________________________________________________                         Seal
Signature of the holder of the certificate_______________________________

The original of this endorsement must be kept available while serving on a ship.

Додаток 13
 до наказу Міністерства транспорту України 
від  02.08.2004   №  686 
З р а з о к 

(Лицьовий бік обкладинки Послужної книжки моряка )

УКРАЇНА
UKRAINE

ПОСЛУЖНА  КНИЖКА  МОРЯКА
SEAMAN’S   SEAGOING   SERVICE  RECORD BOOK

(Продовження додатка  13)
(Внутрішня сторінка обкладинки Послужної книжки моряка)

Послужна книжка моряка використовується для підтвердження стажу роботи її власника на судні згідно з вимогами Міжнародної конвенції про підготовку і дипломування моряків та несення вахти 1978 року, з поправками, та національними вимогами.
Послужна книжка моряка видається тільки вповноваженою на те особою.
Унесення доповнень та змін у друкований або рукописний текст не дозволяється. 
Власник Послужної книжки моряка повинен дбайливо ставитись до неї. Втрата Послужної книжки моряка або приведення її в непридатний стан можуть спричинити власнику ускладнення при підтвердженні стажу роботи на суднах.
У разі знищення, зіпсування або втрати Послужної книжки моряка її власник повинен поінформувати про це Інспекцію з питань підготовки та дипломування моряків.
Послужна книжка моряка не може бути передана іншій особі для  використання. Якщо Ви знайшли Послужну книжку моряка і не є її власником, будь ласка, поверніть її до Інспекції з питань підготовки та дипломування моряків. 

(Продовження додатка  13)
(Сторінка 1 Послужної книжки моряка)

Послужна книжка моряка	№	
	
Seaman’s Seagoing Service Record Book	No.		

Власник                                                                                                                        
прізвище,  ім’я, по батькові

The Holder                                                                                                     
First Name  and  Family Name

Дата народження 				Стать  	
Date  of  birth 					Sex	 	 

Громадянство		
Nationality		  	

Photo				Official Seal	____________________________ 
Фото власника		Печатка 		      Підпис власника книжки
Signature of the Holder

Прізвище та підпис уповноваженої       	   
особи
Name and signature of authorized official 	 

Місце видачі	
Рlace of issue	  

Дата  видачі	 
Date of issue	

№ бланка

(Продовження додатка  13)
(Сторінка 2 Послужної книжки моряка)

ПРАВИЛА ВНЕСЕННЯ ЗАПИСІВ У ПОСЛУЖНУ КНИЖКИ МОРЯКА

Записи про стаж плавання до Послужної книжки моряка здійснюються моряком українською або англійською мовою. 
Записи здійснюються друкованими літерами синім або чорним чорнилом, без помилок.
Якщо при заповненні на будь-якій сторінці була зроблена помилка, ця сторінка вважається недійсною, новий запис робиться на наступній сторінці.
Унесення змін та доповнень до заповненого тексту не дозволяється. 
Назва судновласника та назва і тип судна пишуться повністю.
Дані щодо судновласника, судна та енергетичної установки беруться з суднових документів.
Посада вноситься так, як указано в судновій ролі.
Дата влаштування на судно та дата списання з судна пишуться таким чином: число та рік цифрами, місяць словами (наприклад, 25 липня 2004, або 25 July, 2004).
У графі “Район плавання та порти заходження” вказується район плавання (моря чи океани) та порти, у які судно заходило.
До стажу плавання включається час фактичного плавання  з урахуванням міжрейсової стоянки та ремонту строком не більше одного місяця. 
Стаж роботи моряка під час судноремонтних робіт (у разі необхідності) підтверджується на окремій сторінці. 
Кожний запис затверджується підписом капітана судна та судновою печаткою.
Датою заповнення вважається дата затвердження запису капітаном.
Термін дії Послужної книжки моряка не обмежується. 
У разі закінчення сторінок Послужної книжки моряка нову книжку можна отримати в Інспекції з питань підготовки та дипломування моряків. 

(Продовження додатка  13)

(Сторінка 3 Послужної книжки моряка)

SEAMAN’S  SEAGOING  SERVICE  RECORD  BOOK  ENTRIES KEEPING

Seagoing service entries in the Seaman’s Seagoing Service Record Book are to be made by seaman in Ukrainian or English language.
Entries are to be made in block letters using blue or black ink and without any mistakes.
In case of any mistake in entries on any page, this page is to be considered invalid and new true entry should be made on the next page. 
Alterations or amendments to the previous written must not be made.
Shipowner’s name, ship’s name and type are to be written fully.
Shipowner’s, ship’s and propulsion machinery particulars are to be taken from official ship’s documents.
Rank or rating is to be taken from crew list.
Dates of joining and leaving ship are to be written as follows: date and year – in figures, month – in words (25 July 2004).
Navigation area (seas or oceans) and ports of call are to be entered in the column “Description of voyage and ports of call”.
Into sea service include actual time of voyage and time of ship standing in the port or under repair not more then one month.
A shiprepair work service entries (if needed) are to be made on a separate page.
Each entry confirmed by the Master’s signature and ship’s stamp.
Date of entry means the date of signing by the Master.
Validity of the Seaman’s Seagoing Service Record Book is not limited.
Upon the Seaman’s Seagoing Service Record Book completion You can order new Book at the Inspectorate for Training and Certification of Seafarers. 

(Продовження додатка  13)
(Сторінки 4- 39 Послужної книжки моряка)
Назва та тип судна, порт приписки
Name and type of Ship, Port of Registry		
Судновласник
Shipowner		
Офіційний номер судна
Ship’s official No.		
Валова місткість судна 
Gross Tonnage		
Потужність ГЕУ  (кВт)
Propulsion Power of main 
propulsion machinery (kWt)		
Потужність суднового електрообладнання 
(тільки для електромеханіків)
Total ship’s electrical power (for electricians only)
Холодопродуктивність, кКал/год 
(тільки для рефмеханіків)
Refrigerating plant power, kKal/hr 
(for refrigerating engineers only)		
Посада на судні
Rank or rating		
Дата та місце влаштування на судно
Date and place of embarkation 		
Дата та місце звільнення із судна
Date and place of discharge 		
Район плавання та порти заходження
Trading area and ports of call		
Ім’я,  прізвище та підпис капітанa, 
суднова печатка
Full name and signature  of Master,
Ship’s stamp		
Дата заповнення
Date of entry		

(Продовження додатка  13)

(Сторінка 40  Послужної книжки моряка)

Для відміток                   -                            Notes

(Продовження додатка  13)

(Остання внутрішня сторінка обкладинки Послужної книжки моряка)

This Seaman’s Seagoing Service Record Book is used for verifying Holder’s seagoing service in accordance with the International Convention on Standards of Training, Certification and Watchkeeping for Seafarers 1978, as amended, and Ukrainian national legislation.
Seaman’s Seagoing Service Record Book is issued only by an authorized official.
      Amendments or alterations to the printed or written in the Book are not permitted.
The Holder shall be careful with the Book. Loss or negligent condition of the Book may cause difficulties in verifying Holder’s seagoing service.
When Seaman’s Seagoing Service Record Book is damaged, destroyed or lost, Book’s Holder should inform the Inspectorate for Training and Certification of Seafarers. 
The Book is not transferable to any other person.

If You have found Seaman’s Seagoing Service Record Book and You are not its Holder, please return it to the Inspectorate for Training and Certification of Seafarers.

Начальник Інспекції з питань 
підготовки та дипломування моряків					І.В.Тихонов