Додаток
до Положення про виготовлення, 
зберігання і реалізацію торгових патентів

Заявка
 на придбання торгового патенту
__________________________________________________________________________________________
(назва підприємства, організації, установи або прізвище,
__________________________________________________________________________________________ 
ім'я, по батькові суб'єкта підприємницької діяльності)
Ідентифікаційний код (номер) суб'єкта підприємницької діяльності ________________________________

Місцезнаходження (місце проживання) суб'єкта підприємницької діяльності, телефон (факс) __________ __________________________________________________________________________________________

Вид підприємницької діяльності _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Місце державної реєстрації суб'єкта підприємницької діяльності __________________________________
__________________________________________________________________________________________ 
(дата, номер свідоцтва, ким видано)
 
Для провадження діяльності, що підлягає патентуванню, потреба в патентах становить ______________, 
                                                                                                                                                                    (загальна кількість)
у тому числі: 
№ п/п	Назва та адреса (місцезнаходження) пункту торгівельної діяльності, обмінного пункту, пункту з надання побутових послуг, грального місця, виїзна торгівля         	Вид торгового патенту: на право провадження торгівельної діяльності, діяльності з надання побутових послуг, діяльності з обміну готівкових валютних цінностей, діяльності з надання послуг у сфері грального бізнесу, пільговий торговий патент на право провадження торгівельної діяльності, короткотермі новий торговий патент на право торгівельної діяльності                 	Назва, дата,номер документа, що засвідчує право власності (оренди), або назва органу, дата, номер документа, що засвідчує дозвіл на розташування пункту торгівлі,обмінного пункту тощо          	Період, на який придбавається торговий патент	

З положеннями Закону України "Про патентування деяких видів підприємницької діяльності" 
( 98/96-ВР ) (із змінами і доповненнями) ознайомлений.
Терміни сплати вартості торгового патенту:
у разі щомісячної сплати – до 15.12, 15.01, 15.02, 15.03, 15.04, 15.05, 15.06, 15.07, 15.08, 15.09, 15.10, 15.11;
у разі щоквартальної сплати – до 15.12, 15.03, 15.06, 15.09
Внесено часткову (повну) вартість торгового(их) патенту(ів) ________________________________ __________________________________________________________________________________________
(найменування документа, дата, сума, за який період)
Діяльність провадиться на підставі ______________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 
(номер, дата та назва уповноваженого органу, __________________________________________________________________________________________
що видав інший документ на право провадження діяльності, __________________________________________________________________________________________
яка підлягає патентуванню, у випадках, передбачених законодавством)
Платник податку (відповідальна посадова особа) __________________________________________ 
                                                                                                                    (посада, прізвище, підпис) 
МП
Записи звірені з відомостями оригіналів первинних документів ______________________________ __________________________________________________________________________________________ 
(посада, прізвище, підпис посадової особи органу державної податкової служби)
Додатково:
особовий рахунок щодо сплати податку на прибуток № _________
зареєстровано у книзі реєстрації заявок № ___________________
видано торговий патент серія _______________ № ____________