Типова форма № З-4
Затверджено
Наказ Державного
казначейства України
18.12.2000 № 130

______________________________________
                     (назва установи)

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ 

Затверджую
_____________________________
       (підпис керівника установи)
"___" _________ 200_ р.

Меню-вимога на видачу продуктів харчування
на "___"_____________ 200__ р.

Кількість одержувачів постачання ________ чоловік

Зворотний бік типової форми № З-4

Меню	Найменування й кількість продуктів харчування, що підлягають закладці на 1 чол.                                            	
I. Сніданок																						

																						
																						
II. Обід 																						

																						
																						
III. Полудень																						

																						
																						
IV. Вечеря																						

																						
																						
Разом на 1 
чоловіка __________ 
Разом до видачи
Ціна ______________
На суму ___________    																					

																					

Лікар (дієтсестра)                     _____________
                                                                (підпис) 

Прийняв кухар                          _____________
                                                                (підпис) 

Видав комірник                        _____________
                                                                (підпис)