Затверджено
                                                                                                                                Наказ Міністерства праці та
                                                                                                                                 соціальної політики України
                                                                                                              27.08.2004 № 192
 
Форма

Власник  підприємства,  установи,  організації  або  уповноважений ним орган (навчальний заклад) __________________________________________________________________________________________
або фізична особа-підприємець ______________________________________________________________
                                                                                                         (прізвище, ім'я, по батькові)
Місцезнаходження _______________________________________тел. ______________________________
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ ____________________________________________________________
або реєстраційний номер з РДПАУ ___________________________________________________________
ДПІ ______________________________________________________________________________________
                                                                                         (за місцем реєстрації)

ДОВІДКА ПРО ДОХОДИ

Видана гр._________________________________________________________________________________
про те, що він (вона) справді працює (навчається) у _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________,
форма працевлаштування (навчання) __________________________________________________________
                                                                 (зазначити основне, за сумісництвом, інше; навчання - платне/безплатне)
займає посаду _____________________________________________________________________________
ідентифікаційний номер ____________________________________________________________________

Місяці 20__ року	Нарахована заробітна плата, в т. ч. у натуральній формі (грн.)	Інші нарахування, в т. ч. у натуральній формі (грн.)	Сплачені аліменти (грн.)	

				

				
Усього:				

Загальна сума доходу за період з _____________ 20__ р. по _____________ 20__ р. за винятком аліментів становить_________________________________________________________________________ гривень.
                                                                           (сума літерами)

Довідка видана  для  подання  до органів праці та соціального захисту населення для  оформлення  соціальної  допомоги  (житлової субсидії).
          За відсутності  у  фізичної  особи  –   підприємця   печатки додається копія свідоцтва про державну реєстрацію.

 _____________________________                                                                                          (__________________)
        (суб'єкт підприємницької
       діяльності - фізична особа
          або посада керівника
             юридичної особи)

М. П.

Головний бухгалтер                                                                                                              (__________________)
(бухгалтер)

"___"_____________ 200_ р. № _____