Додаток 3
до пункту 4 Порядку видачі
довідки про чисельність
працюючих інвалідів
(у редакції наказу
Міністерства праці
та соціальної політики
від 20.03.2006 № 83

Довідка
про чисельність працюючих інвалідів

     Кому подається _________________________________________________________________________________
                                                                                    (назва та адреса одержувача)
___________________________________________________________________________________________________
 для юридичної особи повне найменування (для фізичної особи
___________________________________________________________________________________________________
прізвище, ім'я, по батькові)
___________________________________________________________________________________________________
(банківські реквізити юридичної (фізичної) особи)
___________________________________________________________________________________________________
(повне найменування відокремленого підрозділу)
___________________________________________________________________________________________________(поштові реквізити, телефон відокремленого підрозділу)
___________________________________________________________________________________________________
(банківські реквізити відокремленого підрозділу)

Назва показника	Код рядка	Чисельність працюючих	
1	2	3	
Середньооблікова чисельність штатних працівників за попередній період (квартал, півріччя, три квартали, рік):               			
у юридичної (фізичної) особи (осіб)                       	01		
у відокремленому підрозділі (осіб)                        	02		
у юридичної (фізичної) особи (осіб)                        	03		
у відокремленому підрозділі (осіб)                        	04		

"____" _________________ р.
       (дата видачі довідки)

Керуючий відділенням Фонду
соціального захисту інвалідів
_________________________

М. П.