______________________________________
                   пiдприємство, органiзацiя	Типова форма № ОЗ-5
Затверджена наказом Мiнстату 
України вiд 29.12.1995 р. № 352	
	
Код за УКУД 

Iдентифiкацiйний
код ЄДРПОУ 		
                                                                                                                                              Затверджую
                                                                                                                                              ____________________________
                                                                                                                                              "___"_______________ 200 __ р.

Акт № ______
про установку, пуск та демонтаж будiвельної машини
вiд "___"_____________ 200__ р.

Механiк ____________________________________________ буддiльницi ________________________________
                                                прiзвище, i., по б.

представник машинопрокатної бази ___________________________________________________________________
                                                         посада, прiзвище, i., по б.
її технiк з безпеки ___________________________________________________________________________________
                  прiзвище, i., по б.
склали цей акт про те, що машина _____________________________________________________________________
потужнiсть ______________________ паспорт № ______________________ iнвентарний № ____________________
мiсце роботи ________________________ та допомiжнi пристосування та обладнання:

Найменування	Iнвентарний №	Потужнiсть	Кiлькiсть	

Встановленi та пiсля пробного пуску зданi дiльницi для експлуатацiї.

Механiк будiвельної дiльницi

Представник машинопрокатної бази

Технiк з безпеки                                                                                     

Зворотний бiк форми № ОЗ-5
Механiк ________________________________________________ буддiльницi ________________________________
                                             прiзвище, i., по б.
та представник машинопрокатної бази _________________________________________________________________
                                                                     посада, прiзвище, i., по б.
________________ 200__ р. склали цей акт про те, що вказана машина (агрегат) _____________ 200__ р. припинила роботу та демонтована.

При прийняттi машини (агрегата) виявилося  _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Вартiсть частин, яких не вистачає __________________________________________________________________
Вартiсть виправлення поломок, що сталися з вини ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
посада, прiзвище, i., по б.
за розпорядженням __________________________________________________________________________________
Машина направлена ______________________________________________________________________________

Механiк будiвельної дiльницi

Представник машинопрокатної бази