Затверджено
Наказ Державного
казначейства України
27.07.2000 № 68
_______________________ 
       (назва установи)

 
Iдентифiкацiйний код за ЄДРПОУ                                                                              Код за ДКУД    

МЕМОРIАЛЬНИЙ ОРДЕР № 16
за _______________ 20___ р.
Накопичувальна вiдомiсть позабалансового облiку

№ з/п	Назва об'єкта позаба- лансового облiку	Надходження (одержано, надано, отримано тощо)	Вибуття (використано, списано, повернуто, сплачено тощо)	
		кiлькiсть	цiна	сума	пiдстава 
(номер, дата i найменування  документа)	кiлькiсть	сума	пiдстава 
(номер, дата i найменування  документа)	кiлькiсть	сума	пiдстава 
(номер, дата i найменування  документа)	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

												
		i так далi до кiнця (розлiнування через 16 пунктiв)				
												
Усього: 											

                                                                                  Сума оборотiв за меморiальним ордером: ____________

Виконавець: ___________________
                                       (посада)
Перевiрив: _____________________
                                       (посада)
Головний бухгалтер:_____________
                                               (посада)	_____________
        (пiдпис)
_____________
        (пiдпис)
_____________
        (пiдпис)	___________________________________
                       (iнiцiали i прiзвище)
___________________________________
                       (iнiцiали i прiзвище)
 ___________________________________
                       (iнiцiали i прiзвище)	

"___"_________ 20__ р.                                                                  Додаток на ____ аркушах

Друкувати на зворотному боцi без верхньої титульної частини.

"Усього", "Сума оборотiв за меморiальним ордером" i пiдписи друкувати на зворотi.