{"text_format":"2","workbook":"xls","n_sheets":7,"sheets":["1-НКРЕ-газ","2-НКРЕ-газ","3-НКРЕ-газ","4-НКРЕ-газ","Дод №1 до 4-НКРЕ-газ","Дод №2 до 4-НКРЕ-газ","Дод №3 до 4-НКРЕ-газ"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":0,"external_links":1,"defined_names":3,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"run_cost":"one","rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900","formulas":"cached_only"}

{"sheet":"1-НКРЕ-газ","index":0,"n_rows":25,"n_cols":15,"rows_kept":25,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[21,7,21,10],[9,0,9,14],[13,2,13,14],[10,0,10,14],[11,5,11,6],[4,0,4,2],[2,1,2,2],[3,1,3,2],[13,0,14,0],[13,1,14,1],[0,0,0,14],[24,1,24,4],[5,9,6,14],[7,9,8,14],[21,1,21,4],[1,1,1,2],[2,3,2,4],[3,3,3,4],[1,3,1,4],[6,0,6,6],[1,9,1,11],[1,12,1,14],[2,9,2,11],[2,12,2,14],[1,7,1,8],[2,7,2,8],[1,5,1,6],[2,5,2,6],[3,5,3,6],[3,7,3,8],[3,9,3,11],[3,12,3,14]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["Коди організації-складача"]
["за ЄДРПОУ","території ( КОАТУУ )",null,"виду економічної діяльності ( КВЕД )",null,"форми власності (КФВ)",null,"організаційно–правової форми господарювання                                       ( КОПФГ)",null,"міністерства, іншого центрального органу, якому підпорядкована організація-складач інформації (КОДУ)*",null,null,"код ліцензіата"]
[1,2,null,3,null,4,null,5,null,6,null,null,7]
[]
["* Тільки для підприємств державного сектору"]
[{"$nulls":9},"Форма 1-НКРЕ-газ (місячна) \nЗатверджена постановою НКРЕ від 23.11.2005 №1044                       \n                                                                                                                                                                                                                                                                                                \nПогоджено Держкомстатом України\n"]
["Організація, якій  подається звіт:   Національна комісія регулювання електроенергетики України \nАдреса:  03680, м. Київ, вул. Смоленська, 19\nОрганізація–складач:  ____________________________________________________\nАдреса: _________________________________________________________________                                                         Електронна адреса організації-складача:________________________________________\nЛіцензія:________________________________________________________________"]
[{"$nulls":9},"Подається до  НКРЕ  і ТП  НКРЕ ліцензіатом, який здійснює підприємницьку діяльність з транспортування природного газу магістральними трубопроводами, до 20 числа місяця, наступного після звітного періоду (адреса електронної пошти: f1gaz@nerc.gov.ua)."]
[]
["ЗВІТНІСТЬ"]
["Звіт про обсяги постачання  природного газу постачальниками природного газу за нерегульованим тарифом споживачам\nза _________________ 200__року"]
[{"$nulls":5},"          (місяць)"]
[]
["Назва підприємства-постачальника природного газу за нерегульованим тарифом","Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ","Фактично поставлено природного газу, тис.м3"]
[null,null,"січень","лютий","березень","квітень","травень","червень","липень","серпень","вересень","жовтень","листопад","грудень","з початку року"]
[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]
[]
[]
[]
["Усього"]
[]
[null,"Керівник підприємства ________________ ",null,null,null,"_____________"]
["М.П.",null,null," (підпис)                        ",null,"  (П.І.Б.)  "]
[]
["Виконавець, телефон    ","_______________________________________________"]

{"sheet":"2-НКРЕ-газ","index":1,"n_rows":38,"n_cols":10,"rows_kept":38,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[3,2,3,3],[1,8,1,9],[2,6,2,7],[0,0,0,9],[2,8,2,9],[1,6,1,7],[1,2,1,3],[2,2,2,3],[20,2,21,2],[20,3,21,3],[3,6,3,7],[16,0,16,9],[6,0,6,3],[4,0,4,3],[3,8,3,9],[5,6,8,9],[9,6,13,9],[19,6,19,9],[33,8,33,9],[31,4,31,6],[34,8,34,9],[33,5,33,6],[19,2,19,5],[37,0,37,1],[36,2,36,9],[37,2,37,6],[35,0,35,1],[36,0,36,1],[20,9,21,9],[20,7,21,7],[20,8,21,8],[34,3,34,4],[17,4,17,5],[33,0,33,1],[19,0,21,0],[19,1,21,1],[29,1,29,6],[30,1,30,4],[20,4,21,4],[20,6,21,6],[20,5,21,5],[33,3,33,4]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["Коди організації-складача"]
["за ЄДРПОУ","території        (КОАТУУ)","виду економічної діяльності  (КВЕД)   ",null,"форми власності  (КФВ)","організаційно-правової форми господарювання ( КОПФГ)","міністерства, іншого центрального органу, якому підпорядкована організація-складач інформації (КОДУ)*",null,"код ліцензіата"]
[1,2,3,null,4,5,6,null,7]
[]
["* Тільки для підприємств державного сектору"]
["Організація, якій подається звіт:   Національна комісія регулювання електроенергетики України",{"$nulls":5},"Форма 2 - НКРЕ-газ ( місячна)\nЗатверджена постановою НКРЕ від 23.11.2005 № 1044  Погоджена Держкомстатом України   "]
["Адреса:   03680, м. Київ, вул. Смоленська, 19"]
["Організація-складач:  ___________________________________"]
["Адреса:  _____________________________________________"]
["Електронна адреса організації-складача: ____________________",{"$nulls":5},"Подається до  НКРЕ і ТП НКРЕ ліцензіатом, який здійснює підприємницьку діяльність з постачання природного газу за  нерегульованим тарифом, до 20 числа місяця, наступного після звітного періоду (адреса електронної пошти: f2gaz@nerc.gov.ua)"]
["Ліцензія:   ____________________________________________"]
[]
[]
[]
[]
[{"$nulls":4},"ЗВІТНІСТЬ"]
["Звіт про розрахунки ліцензіата з власниками природного газу та споживачів з ліцензіатом за спожитий природний газ за _____________________  200__року"]
[{"$nulls":4},"(місяць)"]
[]
["Код рядка","Показники","За звітний місяць",null,null,null,"З початку року"]
[null,null,"обсяг природного газу","вартість природного газу","сплата за спожитий природний газ ","відсоток сплати ","обсяг природного газу","вартість природного газу","сплата за спожитий природний газ","відсоток сплати "]
[]
[null,null,"тис.м3","тис.грн","тис.грн","%","тис.м3","тис.грн","тис.грн","%"]
[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10]
["01","Розрахунки ліцензіата з власниками газу, усього ",null,null,null,{"$error":"#DIV/0!"},null,null,null,{"$error":"#DIV/0!"}]
["02","Власне видобування",null,"Х","Х","Х",null,"Х","Х","Х"]
["03","Постачання газу безпосередньо споживачам",null,null,null,{"$error":"#DIV/0!"},null,null,null,{"$error":"#DIV/0!"}]
["03.а","у тому числі на власні потреби",null,"Х","Х","Х",null,"Х","Х","Х"]
["04","Оптова реалізація  газу",null,null,null,{"$error":"#DIV/0!"},null,null,null,{"$error":"#DIV/0!"}]
["05","Річний плановий обсяг постачання ліцензіатом природного газу безпосередньо споживачам",{"$nulls":5},"на 200__ рік",null,"тис.м3"]
["06","Плановий обсяг постачання ліцензіатом природного газу на                                                                                           ",null,null,null,"____________","місяць","200__ року",null,"тис.м3"]
[{"$nulls":4},"(наступний після звітного) "]
[]
["Керівник підприємства",null,"_________","___________________",null,"Головний бухгалтер                                                          ",null,"________","_______________"]
[null,null,"(підпис)                                                                               ","(П.І.Б.)",null,null,null,"(підпис)                                                                               ","(П.І.Б.)"]
["М.П."]
["Виконавець__________________"]
["Тел.________________________"]

{"sheet":"3-НКРЕ-газ","index":2,"n_rows":39,"n_cols":12,"rows_kept":39,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[32,2,32,11],[0,0,0,11],[23,0,26,0],[2,6,2,7],[31,2,31,9],[30,2,30,9],[2,4,2,5],[3,6,3,7],[4,6,4,7],[23,7,26,7],[33,0,33,1],[33,4,33,5],[33,6,33,7],[33,10,33,11],[33,2,33,3],[33,8,33,9],[34,10,34,11],[38,1,38,6],[34,8,34,9],[34,4,34,5],[34,2,34,3],[37,1,37,11],[23,8,25,9],[19,0,19,11],[20,0,20,11],[23,10,25,11],[21,5,21,6],[1,0,1,11],[2,10,2,11],[25,1,26,1],[25,2,25,5],[23,1,23,5],[24,1,24,5],[17,0,17,11],[3,4,3,5],[4,4,4,5],[23,6,26,6],[6,8,9,11],[11,8,16,11],[3,8,3,9],[4,8,4,9],[3,10,3,11],[4,10,4,11],[2,0,2,1],[3,0,3,1],[2,8,2,9],[5,0,5,3],[4,0,4,1]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[]
["Коди організації-складача"]
["за ЄДРПОУ",null,"території  (КОАТУУ)","виду економічної діяльності              ( КВЕД)    ","форми власності  (КФВ)",null,"організаційно-правової форми господарювання (КОПФГ)",null,"міністерства, іншого центрального органу , якому підпорядкована організація-складач інформації  (КОДУ)*",null,"код ліцензіата"]
[1,null,2,3,4,null,5,null,6,null,7]
[]
["*Тільки для підприємств державного сектору"]
[{"$nulls":8},"Форма 3-НКРЕ-газ (місячна)                                                                             Затверджена   постановою   НКРЕ  від   23.11.2005   №   1044                                       Погоджено Держкомстатом України"]
[]
["Організація, якій подається звіт:    Національна комісія регулювання електроенергетики України"]
["Адреса:  03680 м. Київ, вул. Смоленська, 19"]
["Організація-складач: ______________________________"]
["Адреса: _________________________________________",{"$nulls":7},"Подається до  НКРЕ і ТП НКРЕ ліцензіатом, який здійснює підприємницьку діяльність з постачання природного газу за регульованим та  нерегульованим тарифом, до 20 числа місяця, наступного після звітного періоду (адреса електронної пошти: f3gaz@nerc.gov.ua )"]
["Електронна адреса організації-складача: _______________"]
["Ліцензія: ___________________________"]
[]
[]
[]
["ЗВІТНІСТЬ"]
[]
["Звіт про обсяг закачаного  природного газу в підземне сховище газу (ПСГ)                                                                                                      "]
["за ____________  200__року"]
[{"$nulls":5},"(місяць)"]
[]
["Заявлений річний обсяг постачання природного газу               ","Заплановані обсяги постачання природного газу безпосередньо ",{"$nulls":4},"Необхідний плановий обсяг страхового запасу в поточному кварталі      ","Номер та дата укладання договору схову","Обсяг схову природного газу в ПСГ за договором                           ",null,"Обсяг газу, який зберігається в ПСГ на кінець звітного періоду                                                    "]
[null,"споживачам на 200 _ р.*"]
[null,"усього","у тому числі:"]
[null,null,"І квартал                  ","ІІ квартал                   ","ІІІ квартал","ІV квартал",null,null,"усього","у тому числі страховий запас","усього","у тому числі страховий запас"]
["тис.м3","тис.м3","тис.м3","тис.м3","тис.м3","тис.м3","тис.м3",null,"тис.м3","тис.м3","тис.м3","тис.м3"]
[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]
[]
[null,null,"* У тому числі запланований обсяг постачання природного газу на власні потреби на поточний квартал",{"$nulls":7},"_____________","тис.м3"]
[null,null,"У тому числі обсяг власного видобування природного газу в поточному кварталі ",{"$nulls":7},"_____________","тис.м3"]
[]
["Керівник підприємства                                                                                                              ",null,"________________________",null,"_______________________"]
[null,null,"(підпис)",null,"(П.І.Б.) "]
["М.П."]
[]
["Виконавець","____________________________"]
["телефон    ","____________________________"]

{"sheet":"4-НКРЕ-газ","index":3,"n_rows":101,"n_cols":11,"rows_kept":101,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[18,0,18,10],[20,0,23,0],[20,1,23,1],[90,11,90,12],[52,9,52,10],[0,0,0,10],[99,7,99,9],[97,1,97,2],[3,1,3,2],[3,4,3,5],[3,7,3,8],[93,10,93,12],[94,10,94,12],[20,2,20,3],[1,4,2,5],[100,1,100,2],[100,7,100,9],[93,7,93,9],[94,1,94,2],[94,7,94,9],[96,7,96,9],[97,7,97,9],[22,16,22,17],[20,4,20,5],[20,6,20,7],[21,15,21,17],[1,3,2,3],[9,8,13,10],[1,0,2,0],[1,1,2,2],[1,6,2,6],[1,7,2,8],[1,9,2,10],[3,9,3,10],[14,0,14,10],[15,0,15,10],[16,0,16,10],[17,0,17,10]],"flags":["formulas_cached_only"]}
["Коди організації-складача"]
["за ЄДРПОУ","території (КОАТУУ)",null,"виду економічної діяльності (КВЕД)","форми власності (КФВ)",null,"організаційно-правової форми господарювання  (КОПФГ)","міністерства іншого центрального органу, якому підпорядкована організація-складач інформації (КОДУ)*",null,"код ліцензіата"]
[]
[1,2,null,3,4,null,5,6,null,7]
["*Тільки для підприємств державного сектору"]
[{"$nulls":8},"Форма 4 - НКРЕ - газ (квартальна)  "]
["Організація, якій подається звіт: Національна комісія регулювання електроенергетики України ",{"$nulls":7},"Затверджена постановою НКРЕ від 23.11.2005  №1044_ "]
["Адреса: 03680, м.Київ, вул. Смоленська, 19",{"$nulls":7},"Погоджено Держкомстатом України"]
["Організація-складач: ______________________________________________________"]
["Адреса: _________________________________________________________________",{"$nulls":7},"Подається до НКРЕ і ТП НКРЕ  ліцензіатом, що здійснює господарську діяльність з транспортування, постачання і зберігання природного газу, до 25 числа місяця, наступного після звітного періоду (адреса електронної пошти: f4gaz@nerc.gov.ua)  "]
["Електронна адреса організації-складача:_____________________________________"]
["Ліцензія:_________________________________________________________________"]
[]
[]
["ЗВІТНІСТЬ"]
["                                                  Звіт про ліцензовану діяльність суб`єктів господарської діяльності  "]
["                 з  транспортування, зберігання, розподілу природного газу та його постачання за регульованим тарифом"]
["         за ______________ року"]
["   (квартал)"]
[{"$nulls":10},"тис. грн"]
["Перелік витрат за видами ліцензованої діяльності","Код рядка","Транспортування (розподіл) природного газу",null,"Постачання природного газу",null,"Зберігання природного газу",null,"Скраплений газ","Інша діяльність","Усього "]
[null,null,"за діючим тарифом","фактично","за діючим тарифом","фактично","за діючим тарифом","фактично","за діючою ціною, фактично","фактично","фактично"]
[null,null,"з початку","з початку","з початку","з початку","з початку","з початку","з початку","з початку","з початку"]
[null,null,"року","року","року","року","року","року","року","року","року"]
["А","Б",1,2,3,4,5,6,7,8,9]
["1. Виробнича собівартість продукції, у т.ч.:","005"]
["1.1. Матеріальні витрати, усього:","010"]
["                         у т.ч.:  газ на технологічні потреби","015"]
["                                    матеріали","020"]
["                                    паливо","025"]
["                                    електроенергія","030"]
["                                    витрати на ремонт (без заробітної плати)","035"]
["                                    інші матеріальні витрати","040"]
["1.2. Витрати на оплату праці","045"]
["1.3. Відрахування на соціальні заходи","050"]
["1.4. Амортизація","055"]
["1.5. Інші витрати, усього:","060"]
["                        у т.ч. : плата за землю","065"]
["                                   послуги банку","070"]
["                                  витрати на зв'язок","075"]
["                                  комунальний податок","080"]
["                                  витрати на службові відрядження","085"]
["                                  податок на транспорт","090"]
["                                  утримання автотранспорту","095"]
["                                  інвентаризація землі","100"]
["                                  інші витрати","105"]
["2. Адміністративні витрати, усього, у т.ч.:","110"]
["2.1. Матеріальні витрати","115"]
["2.2.Витрати на оплату праці","120"]
["2.3. Відрахування на соціальні заходи","125"]
["2.4. Амортизація","130"]
["2.5. Інші витрати","135"]
[{"$nulls":5},"2",null,null,null,"Продовження звітності 4-НКРЕ-газ"]
["А","Б",1,2,3,4,5,6,7,8,9]
["3. Витрати на збут продукції, усього:","140"]
["3.1. Матеріальні витрати","145"]
["3.2.Витрати на оплату праці","150"]
["3.3. Відрахування на соціальні заходи","155"]
["3.4. Амортизація","160"]
["3.5. Інші витрати","165"]
["4. Інші операційні витрати","170"]
["5. Усього операційні витрати:","175"]
["5.1. Матеріальні витрати, усього:","180"]
["5.2. Витрати на оплату праці","185"]
["5.3. Відрахування на соціальні заходи","190"]
["5.4. Амортизація","195"]
["5.5. Інші витрати","200"]
["6. Дохід","*","*","*","*","*","*","*","*","*","*"]
["6.1. Дохід (виручка) від реалізації продукції,  робіт, послуг, усього","205"]
["6.2. Відрахування з доходу (ПДВ, акцизний збір та інше)","210"]
["6.3. Чистий дохід від реалізації  продукції, робіт, послуг","215"]
["7. Фінансові результати від операційної діяльності","*","*","*","*","*","*","*","*","*","*"]
["7.1. Прибуток за видами діяльності","220"]
["7.2. Податок на прибуток","225"]
["7.3. Чистий прибуток","230"]
["7.4. Використання прибутку:","235"]
["                                             на капітал","240"]
["                                             на виробничі інвестиції","245"]
["                                             на інші цілі (розшифрувати)","250"]
["                                             нерозподілений прибуток","255"]
["Довідкові дані:","*","*","*","*","*","*","*","*","*","*"]
["Обсяг транспортування (постачання, зберігання) природного газу, млн.м3","260"]
["Собівартість 1000 тис.м3 природного газу,   грн    ","265"]
["Тариф за 1000 тис.м3 природного газу,   грн    ","270"]
["Рентабельність за видами діяльності, %","275"]
["Середня нормативна чисельність працівників, чол.",280]
["Середня фактична чисельність працівників, чол.","285"]
["Середньомісячна заробітна плата, грн","290"]
["Первісна вартість основних виробничих фондів, тис. грн","295"]
["Залишкова вартість основних виробничих фондів, тис. грн","300"]
[]
["_____ ________________ 200___ року"]
[]
["                                Керівник організації                                              ","______________________",{"$nulls":5},"       _____________________"]
[null,"(П.І.Б.)",{"$nulls":5},"                         (підпис)"]
["М.П."]
["                               Головний бухгалтер    ","______________________",{"$nulls":5},"       _____________________"]
["                                                                                                                          (П.І.П.)             ","(П.І.Б.)",{"$nulls":5},"                         (підпис)"]
[]
["Особа, яка відповідає  за складання форми ","______________________",{"$nulls":5},"       _____________________"]
["                                 (номер телефону)                                    ","(П.І.Б.)",{"$nulls":5},"                         (підпис)"]

{"sheet":"Дод №1 до 4-НКРЕ-газ","index":4,"n_rows":28,"n_cols":6,"rows_kept":28,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[19,12,19,14],[20,12,20,14]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":5},"Додаток 1"]
[{"$nulls":5},"до форми 4-НКРЕ-газ"]
[]
["                                 Розшифрування основних показників інших видів діяльності"]
[null,null,"(з початку року)"]
[{"$nulls":5},"тис. грн"]
[null,null,null,"Операційні витрати"]
["Перелік видів діяльності","усього операційні витрати","дохід від реалізації продукції, робіт, усього","відрахування з доходу (ПДВ, акцизний збір та інші)","чистий дохід від реалізації продукції, робіт","прибуток за видами діяльності"]
{"$rows_empty":9}
["_____ ________________ 200__ року"]
[]
[" Керівник організації                                              "]
[null,null,"(П.І.Б.)",null,"(підпис)"]
["М.П."]
["Головний бухгалтер    "]
[null,null,"(П.І.Б.)",null,"(підпис)"]
[]
["Особа, яка відповідає  за складання форми"]
[null,null,"(П.І.Б.)",null,"(підпис)"]
["(номер телефону)                                    "]

{"sheet":"Дод №2 до 4-НКРЕ-газ","index":5,"n_rows":27,"n_cols":15,"rows_kept":27,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[18,12,18,14],[19,12,19,14],[3,0,3,14],[6,14,7,14],[6,10,7,10],[6,0,7,0],[6,1,6,3],[6,4,6,6],[6,7,6,9],[6,11,6,13]],"flags":["formulas_cached_only"]}
[{"$nulls":14},"Додаток  2"]
[{"$nulls":14},"до форми 4-НКРЕ-газ"]
[]
["Розшифрування обсягів величини нормованих витрат та втрат природного газу відповідно до діючих методик"]
[{"$nulls":6},"(з початку року)"]
[]
["Назва підприємства з газопостачання та газифікації","Виробничо-технологічні витрати природного газу під час його транспортування газорозподільними мережами",null,null,"Втрати природного газу під час його транспортування газорозподільними мережами",null,null,"Втрати природного газу при його вимірюванні побутовими лічильниками у разі неприведення обсягу газу до стандартних умов",null,null,"Усього нормовані витрати та втрати газу,     тис.м3","Витрати природного газу на власні потреби",null,null,"Усього нормовані витрати та втрати газу      з урахуван-ням власних потреб,     тис.м3"]
[null,"обсяг, тис.м3","ціна газу,      грн за 1000 м3","вартість, тис.грн","обсяг, тис.м3","ціна газу,      грн за 1000 м3","вартість, тис.грн","обсяг, тис.м3","ціна газу,      грн за 1000 м3","вартість, тис.грн",null,"обсяг, тис.м3","ціна газу,      грн за 1000 м3","вартість, тис.грн"]
[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15]
{"$rows_empty":7}
["_____ ________________ 200__ року"]
[]
[" Керівник організації                                              "]
[null,null,null,"(П.І.Б.)",{"$nulls":4},"(підпис)"]
["М.П."]
["Головний бухгалтер    "]
["             ",null,null,"(П.І.Б.)",{"$nulls":4},"(підпис)"]
[]
["Особа, яка відповідає  за складання форми"]
[null,null,null,"(П.І.Б.)",{"$nulls":4},"(підпис)"]
["( телефон)                                    "]

{"sheet":"Дод №3 до 4-НКРЕ-газ","index":6,"n_rows":25,"n_cols":3,"rows_kept":25,"cut":false,"hidden":false,"merged":[],"flags":["formulas_cached_only"]}
[null,null,"Додаток  3"]
[null,null,"до форми 4-НКРЕ-газ"]
[]
[null,"Інформація"]
[null,"щодо величини понаднормативних втрат природного газу"]
[null,"при його транспортуванні (розбаланс)"]
[null,"(квартальна, з початку року)"]
[]
["Назва підприємства з газопостачання та газифікації","Понаднормативні втрати природного газу (розбалансування +, -) за квартал, тис.м3","Усього з початку року, тис.м3"]
[]
[]
[]
[]
[]
["_____ ________________ 200__ року"]
[]
[" Керівник організації                                              ","______________________","__________________"]
[null,"(П.І.Б.)","(підпис)"]
["М.П."]
["Головний бухгалтер    ","______________________","__________________"]
["                                                                                             (П.І.П.)             ","(П.І.Б.)","(підпис)"]
[]
["Особа, яка відповідає  за складання форми","______________________","__________________"]
["_______________________","(П.І.Б.)","(підпис)"]
["(номер телефону)                                    "]