Додаток 5
до пункту 46 Порядку подання
та оформлення документiв
для призначення
(перерахунку) пенсiй
вiдповiдно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсiйне страхування"
                                      
До органу, що призначає
пенсiї
                   
ЗАЯВА ПРО ВИПЛАТУ ПЕНСIЇ
Гр. _______________________________________________________________________________________                  
(прiзвище, iм'я, по батьковi)
Адреса __________________________________________________ Тел. ____________________________

Паспорт	Серiя       		Дата видачi 		
	Номер  		Дата народження 		
	Ким виданий                                           	
     
Прошу виплачувати  пенсiю  за  довiренiстю,  поновити виплату пенсiї,  виплачувати частину пенсiї на непрацездатних членiв сiм'ї та iнше з _______________________________________________________
                                                                                                                       (необхiдне пiдкреслити)
___________________________________________________________________________________________________     
(викласти вмотивування причини)

Непрацездатнi члени сiм'ї ___________________________________________________________________
                                         (заповнюється у разi необхiдностi)
___________________________________________________________________________________________________
(прiзвище, iм'я, по батьковi, родиннi стосунки та дата народження)

Адреса одержувача частини пенсiї ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(заповнюється в разi необхiдностi)
     
Менi вiдомо, що  вiдповiдно до дiючого законодавства виплата пенсiї за довiренiстю здiйснюється  протягом  усього  перiоду дiї довiреностi  за  умови  поновлення  пенсiонером  заяви  про виплату  пенсiї 
за довіреністю через кожний рік дії такої довіреності
Про прийняття на роботу,  звiльнення з роботи, змiни в складi сiм'ї,  змiну  мiсця  проживання  та  iншi  обставини,  що  можуть вплинути  на  моє  пенсiйне  забезпечення,  зобов'язуюсь своєчасно повiдомити органи, що призначають та виплачують пенсiю.
                      
Розписка-повiдомлення

Заява та iншi документи    
гр. ___________________________________________________________________________________

№	Приняв	
Реєстрацiйний номер заяви   	Дата	Пiдпис iнспектора	
(лiнiя вiдрiзу)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Менi вiдомо,  що вiдповiдно до дiючого законодавства  виплата пенсiї  за  довiренiстю здiйснюється  протягом усього перiоду дiї довiреностi за умови  поновлення  пенсiонером  заяви  про  виплату пенсiї за довiренiстю через кожний рiк дiї такої довiреностi.
Про прийняття на роботу,  звiльнення з роботи, змiни в складi сiм'ї,  змiну  мiсця  проживання  та  iншi  обставини,  що  можуть вплинути  на  моє  пенсiйне  забезпечення,  зобов'язуюсь своєчасно повiдомити органи, що призначають та виплачують пенсiю.
Дата  	Пiдпис заявника