1 прим. – вантажовiдправнику
2 прим. – вантажоодержувачу
3 i 4 прим. – автопiдприємству

Контрольний лист на перевезення
спирту етилового, коньячного i плодового,
алкогольних напоїв та тютюнових виробiв

"___"_______________ 200__ р. 
до товарно-транспортної накладної
серiя ______________ № __________	Форма № 1-АТ
Затверджена наказом
Мiнстату України
вiд 4 березня 1997 р. № 58
за погодженням з Державною
податковою адмiнiстрацiєю,
Мiнфiном, Мiнтрансом,
МЗЕЗторгом,
Держхарчопромом України

Назва товару i його кiлькiсть 
Виробник
(iмпортер, оптовий продавець)    

Вантажовiдправник 

Вантажоодержувач 

Автопiдприємство  

Пункт навантаження 

Пункт розвантаження                      	____________________________________________________________________________________________________________
назва, адреса, банкiвськi реквiзити,

______________________________________________________
№ i дата видачi лiцензiї (на право виробництва, iмпорту, оптової торгiвлi)

______________________________________________________
назва, адреса, банкiвськi реквiзити,
______________________________________________________
№ i дата видачi лiцензiї

______________________________________________________
назва, адреса, банкiвськi реквiзити,
______________________________________________________
№ i дата видачi лiцензiї
______________________________________________________
назва, № i дата видачi лiцензiї на даний вид дiяльностi
Автомобiль ____________________________________________                                          
марка, державний номер
Водiй _________________________________________________
          прiзвище, iм'я, по батьковi, № посвiдчення

______________________________________________________
адреса мiсця зберiгання
______________________________________________________
адреса мiсця зберiгання
______________________________________________________
 посада, прiзвище, iм'я та по батьковi, пiдпис особи, на яку покладенi обов'язки з реєстрацiї i видачi товарно-транспортних
накладних, або iнша особа, яка призначена керiвником пiдприємства