_____________________________________________
підприємство, організація		Типова форма № М-17
Затверджена наказом Мінстату
України від 21.06.96 р. № 193	
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ			Код за УКУД		

АКТ № _______
про виявлені дефекти устаткування
"____" _______________ 20___ р.

Місцезнаходження устаткування ______________________________________________________________________
							     місто, селище і т.д.

Підприємство (замовник) ____________________________________________________________________________
							    найменування

Будівля (споруда), цех _______________________________________________________________________________
У процесі перевірки, монтажу, випробування (потрібне підкреслити) нижчепереліченого устаткування, виготовленого ______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
					найменування заводу-виготовлювача
прийнятого до монтажу згідно з актом № ________ від ________________ 20 ___ р.
виявлені такі дефекти: 

Найменуваня
устаткування	
Тип,
марка	Заводський
номер чи
маркування	Проектна організація	Дата	Виявлені
дефекти	
			номер
креслення	наймену-
вання	виготовлення устаткування	надходження
устаткування
на склад		
1	2	3	4	5	6	7	8	

Формат А4

Зворотна сторона форми М-17

Найменування
устаткування	Тип,
марка	Заводський
номер чи
маркування	Проектна організація	Дата	Виявлені
дефекти	
			номер
креслення	наймену-
вання	виготовлення
устаткування	надходження
устаткування
на склад		
1	2	3	4	5	6	7	8	

Для усунення виявлених дефектів необхідно: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
докладно вказуються заходи або роботи для усунення дефектів,
___________________________________________________________________________________________________
виконавці і строки виконання
___________________________________________________________________________________________________

М.П.
Представник замовника
ім’я, по батькові, прізвище		
посада	
підпис	
М.П.
Представник підрядчика
ім’я, по батькові, прізвище 		
посада	 
підпис	
М.П.
Представник заводу-виготовлювача
ім’я, по батькові, прізвище		
посада	
підпис