_________________________________________
(підприємство, організація)		Типова форма № М-10
Затверджена наказом Мінстату
України від 21.06.96 р. № 193	
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ			Код за УКУД		

Дозволяю		
______________ _____________ ________________________
посада	              підпис 	       прізвище, ім’я, по батькові

Акт-вимога
на заміну (додатковий відпуск) матеріалів

Номер документа	Дата складання	

Код	Кореспондуючий
рахунок	
Номенклатур-
ний номер	Код		
виду
операції	відправ-
ника	одержу-
вача	рахунок,
субраху-
нок	код
аналітич-
ного обліку		виробу	причини	винуватця		

Через кого _____________________________ Затребував _______________________ Дозволив _________________

Матеріальні цінності
(найменування, сорт,
розмір, марка)	Одиниця виміру	Кількість	Ціна	Сума	Номер
паспорта	Порядковий номер запису за складською
картотекою	
	код	найменування	затребувано	відпущено					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Причина заміни (додаткового відпуску) ________________________________________________________________

Заміна (додатковий відпуск) узгоджена ________________________________________________________________

	____________________
(посада)
____________________
(посада)
____________________
             (посада)	________________
(підпис)
________________
(підпис)
________________
          (підпис)	______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
______________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
______________________________
      (прізвище, ім’я, по батькові)	

Формат А1/12

Зворотний бік форми № М-10

Дата	Кількість	Підпис завідуючого складом
або одержувача	
	відпущено	залишок до видачі
(одержання)