Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від “24” січня 2006 року № 268

Форма
відкріпного посвідчення на право голосу
на виборах народних депутатів України

             125 мм

             Вибори народних депутатів України
             26 березня 2006 року 
 
              ВІДКРІПНЕ ПОСВІДЧЕННЯ № 000000
           на право голосу на виборах народних депутатів України

____________________________________________
(прізвище, 
____________________________________________,
ім’я, по батькові виборця, якому видано відкріпне посвідчення)
видане в ___________________________________ виборчому окрузі № _______ 
                                                  (територіальному/закордонному)
на виборчій дільниці № ______.
Виборець має намір проголосувати в_________________________________ 
                                                                                                              (територіальному/закордонному)
                                        виборчому окрузі № _____.

(прізвище члена дільничної виборчої  комісії, який видав відкріпне посвідчення)

              (підпис)

    м.п.     

(прізвище члена дільничної виборчої комісії,  який видав відкріпне посвідчення)

               (підпис)

  “___”_______________2006 року
                           (дата видачі)                

(підпис виборця, який отримав відкріпне посвідчення)

85 мм

Секретар Центральної виборчої комісії      	                                      	С. ДУБОВИК