Додаток 1
до пункту 7 Порядку подання
та оформлення документів
для призначення
(перерахунку) пенсій
відповідно до Закону України
"Про загальнообов'язкове
державне пенсійне страхування"
Довідка
про заробітну плату для обчислення пенсії
ШТАМП
органу, що видав довiдку	

 	Видана________________________________________
______________________________________________
про те, що його (її) заробiтна плата, 
яка враховується при обчисленнi пенсiї, склала
______________________________________________
______________________________________________	
Сума заробiтної плати з розшифруванням (грн.)
Мiсяцi	_____ р.	_____ р.	_____ р.	_____ р.	_____ р.	_____ р.	_____ р.	
Сiчень								
Лютий								
Березень								
Квiтень								
Травень								
Червень								
Липень								
Серпень								
Вересень								
Жовтень								
Листопад								
Грудень								
Усього								
 
На всі виплати нараховані страхові внески до Пенсійного фонду України (страхові внески)

Довiдка видана на пiдставi особових рахункiв за _______ роки.

М.П.

 	Керiвник                       ___________________

Головний бухгалтер    ___________________
 	______________
         (прiзвище)
______________
         (прiзвище)