__________________________________________
підприємство, організація		Типова форма № МШ-5
Затверджена наказом Мінстату
України від 22.05.96 р. № 145	
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ			Код за УКУД		

Затверджую:
___________________________________
                               посада
___________________________________
            пiдпис            i., по б., прiзвище
"___" ___________ 200_ р.

Акт
на списання iнструментiв (пристроїв)
та обмiн їх на придатнi

Номер документа	Дата складання	Код виду операцiї	ЦIС	Здавальник 	Причина списання та обмiну	
				цех, дiльниця	IРК		

Iнструмент (пристрiй)	Одиниця  вимiру	Цiна	Пред'явлено (кiлькiсть)	Видано у порядку обмiну та списано з ЦIСу	Списано з цеху (IРК) через вiдсутнiсть iнструменту на складi	
найменування, розмiр, марка	номенкла-турний номер	код	наймену-вання			кiлькiсть	сума	кiлькiсть	сума	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										

i т.д. до кiнця

Зворотна сторона форми № МШ-5

Iнструмент (пристрiй)	Одиниця  вимiру	Цiна	Пред'явлено (кiлькiсть)	Видано у порядку обмiну та списано з ЦIСу	Списано з цеху (IРК) через вiдсутнiсть iнструменту на складi	
найменування, розмiр, марка	номенкла-турний номер	код	наймену-вання			кiлькiсть	сума	кiлькiсть	сума	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										
                                                                                                            Всього
Обмiн дозволяю ___________________________________________________________________________________
                                                                начальник iнструметального (планового) вiддiлу

Вказанi в актi непридатнi iнструменти 
Здав i прийняв комiрник IРК
Обмiн зробив комiрник ЦIСу
Перелiченi в цьому актi непридатнi iнструменти та пристрої порахованi поштучно, вилученi iз ЦIСу i пiдлягають оприбуткуванню за цiною можливого використання:

Склад-одержувач	Матерiали, що одержанi вiд списання iнструментiв	Одиниця вимiру	Кiлькiсть	Цiна	Сума	Номери документiв про  приймання матерiалiв	
	наймену-вання	номенкла-турний номер	код	найменування					
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

									
                                                                                                                 Всього

Голова комiсiї                ___________________                     _____________                  _______________________
                       посада                                          пiдпис                                    прiзвище, i, п б

Члени комiсiї:                ___________________                     _____________                   _______________________
                                                       посада                                          пiдпис                                    прiзвище, i, п б
                                          ___________________                     _____________                   _______________________
                                                       посада                                          пiдпис                                    прiзвище, i, п б
                                          ___________________                     _____________                    _______________________
                                                       посада                                          пiдпис                                    прiзвище, i, п б