___________________________________________                                                                                                                                              Типова форма № 03-4
                   (підприємство, організація)                                                                                                                                                                  Затверджена наказом Мінстату України
                                                                                                                                                                                                                               від 29.12.95 р. № 352

Ідентифікаційний код                                                                                                                                                                                                 Код за УКУД     
за ЄДРПОУ
                                                                                                                                                                                                              Затверджую:
                                                                                                                                                                                                              _____________________________________________
                                                                                                                                                                                                              “____”_________________ _______ р.

АКТ
на списання автотранспортних засобів	
	Номер документа	Дата складання	Код виду операції	

Цех, відділ, дільниця	Дебет	Кредит	Сума	Сума запису за даними переоцінки на 1999р. чи по документах придбання	Номер	Код	Норми амортизаційних відрахувань	Транспортні засоби	Рік випус-ку	Дата введен-ня в експлу-атацію (місяць, рік)	Пробіг, км	
	рахунок, субрахунок	код аналітично-го обліку	раху-нок, субра-хунок	код аналітичного обліку			Інвентар-ний	заводський	рахунка та об'єкта аналі-тичного облі-ку (для відне-сення амор-тизаційних відрахувань)	норми амортизацій-них відрахувань					з по-чатку експлуатації	після ос-таннього капітального ремонту	
											на повне відновлення (знос)	капі-тальний ремонт	вид
автомобіля, причепа, напівпричепа	код					
																			
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	

																			
Комісія, призначена наказом/розпорядженням від "___"___________ _____ р. №______ зробила огляд автомобіля/причепа, напівпричепа марка модель_____________ модель ____________ тип ___________ вантажопідйомність/ємність ________________ двигун № _________ шасі № ______ державний номер _________________ технічний паспорт №_________________ маса об’єкта за паспортом ________________ наявність дорогоцінних металів _______________, що належать ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування автогосподарства, підприємства)
Адреса автогосподарства (підприємства) ___________________________________________________________________________________________________________ У результаті огляду___________________________________________________________________________________________________________________________________
                              (автомобіля, причепа, напівпричепа, його агрегатів, вузлів і механізмів та ознайомлення з документами “(паспорт, формуляр) комісія встановила: 	
1. Є на балансі автогосподарства (підприємства) з "___"____________ ______ р. 
2. Кількість ремонтів ________ на суму ______________ грн.

2-а сторінка форми № 03-4
Зовнішній стан автомобіля __________________________________________________________________________________________________________________________
(причепа, напівпричепа)
На автомобілі (причепі, напівпричепі) відсутні такі вузли та деталі ________________________________________________________________________________________

Технічна характеристика агрегатів та деталей автомобіля 
(причепа, напівпричепа)
Номер за
порядком	Найменування агрегатів	Придатні для користування*	відсоток
придатності	Підлягають відновленню*	Непридатні*	Виявлені дефекти	
1	2	3	4	5	6	7	
1	Рама	

	

2	Кузов	

	

3	Кабіна 	

	

4	Двигун: 
карбюратор
стартер
генератор
компресор
пневмогальма	

	

	

	

	

5	Коробка передач	

	

6	Задній міст і карданний вал 
картер заднього моста
картер
диски коліс
ресори	

	

	

		

	
3-я сторінка форми № 03-4
7	Передній міст і рульове управління 
передня вісь
диски коліс
ресори
механізми рульового управління						
8	Інші прилади
радіатор
крила і підніжки
капот
фари
скло
акумулятори
амортизатори
головний гальмовий
циліндр		

	

		

* У графах 3, 5, 6 вказується: так, ні
Висновки комісії _______________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Додаток. Перелік документів, що додаються ________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії               _________________________________            _____________________________________           _____________________________________
                                                             посада                                                                             підпис                                                          ім'я, по батькові, прізвище   
Члени комісії:               _________________________________            _____________________________________           _____________________________________
                                                             посада                                                                             підпис                                                          ім'я, по батькові, прізвище   
                                       _________________________________            _____________________________________           _____________________________________
                                                             посада                                                                             підпис                                                          ім'я, по батькові, прізвище   

                                       _________________________________            _____________________________________           _____________________________________
                                                             посада                                                                             підпис                                                          ім'я, по батькові, прізвище   

М.П.

4-а сторінка форми № 03-4
Підлягають оприбуткуванню такі деталі та вузли:

Номер	Найменування	Одиниця виміру	Кількість	Ціна	Сума	
за порядком	за каталогом	номенклатурний						
1	2	3	4	5	6	7	8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Разом __________________________________________________________________________________________________________________________________________
Розрахунок результатів списання автомобіля _________________________________________________________________________________________________________
                                                                                  (причепа, напівпричепа)

Витрати на списання	Надійшло від списання	
найменування документів	стаття витрат	сума	найменування документів	цінності	кількість	сума	
				вид	номенклатурний номер			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Результати списання _____________________________________________________________________________________________________________________________

У картці ______________________________________________________________ вибуття основних засобів відмічено 

“____”________________ _____ р.

Головний бухгалтер __________________________