Додаток 1 
до Порядку видачі Свідоцтва про сплату 
єдиного податку, затвердженого наказом 
Державної податкової адміністрації України 
від 29.10.99 № 599 

До державної податкової інспекції
___________________________________________
            (назва органу державної податкової служби)
від ________________ 

                                                                                                      (ідентифікаційний номер)
___________________________________________
                    (прізвище, ім'я та по батькові суб'єкта
                 малого підприємництва - фізичної особи)
Контактний телефон _________________________
Свідоцтво про державну реєстрацію як
суб'єкта підприємництва ______________________
                                           (дата видачі та номер)

ЗАЯВА
 про право застосування спрощеної системи
 оподаткування, обліку та звітності
1. Відповідно до Указу Президента України "Про спрощену систему оподаткування, обліку та звітності суб'єктів малого підприємництва" в редакції від 28 червня 1999 року № 746/99 прошу перевести мене на спрощену систему оподаткування, обліку та звітності на 200 __________________ рік.                
                                                                                                                                                      (літерами)
2. Вид або види діяльності _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
3. Місце здійснення підприємницької діяльності ___________________________________________ __________________________________________________________________________________________
4. Дата переходу на спрощену систему оподаткування, обліку і звітності _____________________*               
                                                                                                                                        (назва місяця)
5. Мені відомі положення Порядку видачі Свідоцтва про сплату єдиного податку суб'єктом малого підприємництва - фізичною особою, граничний щомісячний термін сплати єдиного податку та сума єдиного податку, належна до щомісячної сплати.
6. Простроченої заборгованості зі сплати податків та інших обов'язкових платежів немає.
7. Обсяг виручки від реалізації продукції (товарів, робіт, послуг) з початку календарного року становив ______________________________________________________________________________грн. 
                                                                        (сума словами в гривнях)
8. Чисельність працівників на день складання заяви становить ___________ чол., з якими укладено трудові угоди, зареєстровані в установленому порядку.
9. Поіменний склад осіб, які перебуватимуть у трудових відносинах, та їх ідентифікаційні номери з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків:
9.1. _________________________________________________________   _______________________ 
9.2. _________________________________________________________   _______________________ 
9.3. _________________________________________________________   _______________________ 
9.4. _________________________________________________________   _______________________ 
9.5. _________________________________________________________   _______________________ 
9.6. _________________________________________________________   _______________________ 
9.7. _________________________________________________________   _______________________ 
9.8. _________________________________________________________   _______________________ 
9.9. _________________________________________________________   _______________________  
9.10. ________________________________________________________   _______________________  
10. Мені відомі вимоги чинного законодавства про необхідність утримання та перерахування до бюджету прибуткового податку з громадян з доходів, які нараховуватимуться і виплачуватимуться найманим працівникам, та про необхідність направлення до державного податкового органу відомостей про виплачені доходи за формами № 2 та № 8-ДР. 
_____________
(* Цей абзац заповнюється тільки новоствореним суб'єктом підприємницької діяльності)
 Суб'єкт малого підприємництва _____________________ 
М.п.                                                           (підпис, дата)