Додаток 11
до  Інструкції  з  інвентаризації  матеріальних  цінностей, розрахунків та інших статей балансу бюджетних установ
___________________________________________
	             (установа, організація)
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ______________

Інвентаризаційний опис матеріальних цінностей, 
прийнятих (зданих) на відповідальне зберігання
__________________________________
                      (дата складання)
Розписка
	До початку проведення інвентаризації всі видаткові та прибуткові документи на матеріальні цінності здані в бухгалтерію і всі матеріальні цінності, що надійшли на мою відповідальність, оприбутковані, а ті, що вибули, списані.

Матеріально відповідальна особа 
   ____________________     _________________          _____________________________
     (посада)		            (підпис)                              (прізвище,ім’я, по батькові)
   ____________________     _________________          _____________________________
     (посада)		            (підпис)	                             (прізвище, ім’я, по батькові)

	На підставі наказу (розпорядження) від “___”____________200___ р. №____ проведено зняття фактичних залишків цінностей, які знаходяться на позабалансовому рахунку № ____ за станом на “___”_____________200___ р.

Інвентаризація: розпочата “___”____________200___ р. 
                            закінчена “___”____________200___ р.

При інвентаризації встановлено таке:

№
з/п	Найменування постачальника (одержувача), матеріальних цінностей, прийнятих (зданих) 
на відповідальне зберігання	Раху-
нок	Номен-
клатур-
ний
номер	Одиниця
виміру	Кіль-
кість	Сорт	Вар-
тість	Дата
прийман-
ня (зда-вання) цін-ностей на зберігання	Місце
збері-гання	
				код	найме-нуван-ня						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

											

											

											

											
Продовження додатка 11
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	

											

											

											

											

			та ін.								
					Разом		х				

Всього за описом ___________________________________________________________________
						(прописом)
Голова комісії  ________________   ______________   _______________________________
		            (посада)		          (підпис)		     (прізвище, ім’я, по батькові)
Члени комісії:  ________________   ______________   _______________________________
		            (посада)		          (підпис)		     (прізвище, ім’я, по батькові)
  ________________   ______________   _______________________________
		            (посада)		          (підпис)		     (прізвище, ім’я, по батькові)
	  
Усі цінності, пойменовані в цьому інвентаризаційному описі з № _____ до № _____, перелічені комісією в натурі за моєї (нашої) присутності та внесені в опис, у зв’язку з чим претензій до інвентаризаційної комісії не маю (не маємо). Цінності, перелічені в описі, знаходяться на моєму (нашому) відповідальному зберіганні.

Матеріально відповідальна (і) особа (и).
“___”_______________200___ р.

Вказані у даному описі дані та підрахування перевірив:
______________________________          _____________________
	            (посада)			             (підпис)

“___”_______________200___ р.