ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Державної податкової адміністрації  України 
22.08.2005 № 354         

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 
7 вересня 2005р.
за № 1003/11283

РОЗРАХУНОК 
частини прибутку (доходу), що підлягає сплаті до загального фонду Державного бюджету України за результатами фінансово-господарської діяльності у 2004 році та щоквартальної фінансово-господарської діяльності у 2005 році

1	Звітний період 
		2004 рік та І квартал 2005 року			ІІ квартал 2005 року 			ІІІ квартал 2005 року			ІV квартал 2005 року 	

2	Повне найменування господарської організації: 	

3	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ										Код виду економічної діяльності  (КВЕД)  			▪			▪		
	
4	Місцезнаходження господарської організації:

	Поштовий індекс   						
		Телефон		
		Факс*		
		Е-mail*		
	
5	До державної податкової інспекції (адміністрації) в 	
		
*за бажанням 

Одниниця виміру: тис. грн. з одним десятковим знаком                                                                                                 
Показники	Код рядка	Значення 	
1	2	3	
Сума чистого прибутку (доходу) за 2004 рік	01		
Сума чистого прибутку (доходу) за січень-лютий 2005 року	02		
Сума чистого прибутку (доходу) за І квартал 2005 року	03		
Сума чистого прибутку (доходу) за ІІ квартал 2005 року	04		
Сума чистого прибутку (доходу) за ІІІ квартал 2005 року	05		
Сума чистого прибутку (доходу) за ІV квартал 2005 року	06		
Загальний розмір статутного фонду	07		
Розмір державної частки у статутному фонді	08		

продовження таблиці
Доля державної частки у статутному фонді (р.08/р.07)	09		
Норматив відрахування за 2004 рік та січень-лютий 2005 року (%)	10		
Норматив відрахування за березень-грудень 2005 року (%)	11		
Частина прибутку (доходу), сплачена за результатами щоквартальної фінансово-господарської діяльності у 2004 році	12		
Частина прибутку (доходу), що підлягає сплаті до державного бюджету за результатами фінансово-господарської діяльності у 2004 році (позитивне значення (р.01хр.09хр.10/100-р.12))	13		
Частина прибутку (доходу) за результатами фінансово-господарської діяльності у І кварталі 2005 року (р.02хр.09хр.10/100 + (позитивне значення ((р.03-р.02)х р. 09хр.11/100)))	14		
Частина прибутку (доходу) за результатами фінансово-господарської діяльності у ІІ кварталі 2005 року (р.04хр.09хр.11/100)	15		
Частина прибутку (доходу) за результатами фінансово-господарської діяльності у ІІІ кварталі 2005 року (р.05хр.09хр.11/100)	16		
Частина прибутку (доходу) за результатами фінансово-господарської діяльності у ІV кварталі 2005 року (р.06хр.09хр.11/100)	17		
Інформація, наведена в розрахунку, є достовірною.
	
		.			.	2	0	0		р		
Дата заповнення звіту (дд.мм.рррр)		
Керівник господарської організації						
											(ініціали та прізвище)	(підпис)		
Ідентифікаційний номер (згідно з ДРФО)					М.П.	
Головний бухгалтер                								
											(ініціали та прізвище)	(підпис)		
Ідентифікаційний номер (згідно з ДРФО)