М.П.
______________________________________________________ 
                          підприємство, організація

Ідентифікаційний код ЄДРПОУ 
	Типова форма № П-11  
Затверджена 
наказом Мінстату України 
від 27.10.95 р. № 277

                       код за УКУД	

Затверджую
Керiвник пiдприємства
(установи, органiзацiї)
"___" _________ ____ р.

Акт
на списання бланкiв трудових книжок або вкладишiв до них

"___" ___________ ______ р.                                                                          Мiсто _______________________	

Нами _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(зазначити посаду, прiзвище, iм'я та по батьковi)

складено цей акт в тому, що за перiод з "___" ___________ ____ р.
по "___" ___________ ____ р. ________________________________________________________________
                                                 (повне найменування пiдприємства,
__________________________________________________________________________________________
установи або органiзацiї)
зiпсовано _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(зазначити докладно причину зiпсування)
"_________" штук __________________________________________________________________________
(лiтерами)
бланкiв трудових книжок (або вкладишiв до них)
__________________________________________________________________________________________
(перелiчити серiю i номер кожного бланка трудової книжки
__________________________________________________________________________________________
або вкладиша до неї)
_______________________________________________________________________________________ на
________________________________________________________ мовi(ах), якi "___" ____________ ___ р.
                                                      (назва мови)
знищенi шляхом спалення.

Акт складений на списання зiпсованих бланкiв трудових книжок
(або вкладишiв до них) з пiдзвiту _____________________________________________________________
                                                    (повне найменування
__________________________________________________________________________________________пiдприємства, установи або органiзацiї)

Пiдписи: