Додаток 6
до Iнструкцiї про касовi операцiї в банках України

ЗАЯВА
на переказ готiвки №

Дата здiйснення операцiї _________________
Дата валютування ______________________
Назва валюти		№ рахунку	Сума	Еквiвалент у гривнях	
	Дебет				
	Кредит				
Загальна сума  (цифрами)			
Платник ___________________________________________________________________________________________
Код платника **____________________________________________________________________________________
Банк платника * ____________________________________________________________________________________
Отримувач _________________________________________________________________________________________
Код отримувача * ___________________________________________________________________________________
Банк отримувача ____________________________________________________________________________________
Код банку отримувача * _____________________________________________________________________________
Загальна сума ______________________________________________________________________________
                                                                                                         (словами)
__________________________________________________________________________________
Призначення платежу ________________________________________________________________________
 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Пред'явлений документ **_____________________________________________________________________
                                                                                           (паспорт або документ, що його замiнює)
серiя _______ № _____________________, виданий ______________________________________________________
                                   (номер документа)                                    (найменування установи, яка видала документ)
 __________________________________________________________________________________________________
                                                                             (дата видачi документа)
 __________________________________________________________________________________________________
                                        (дата народження)                                                   (мiсце проживання особи)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додатковi реквiзити _________________________________________________________________________
                                __________________________________________________________________________

Пiдпис платника ______________________  Пiдписи банку ___________________________

Квитанцiя №
 Дата здiйснення операцiї _________________
Дата валютування ______________________
Назва валюти		№ рахунку	Сума	Еквiвалент у гривнях	
	Дебет				
	Кредит				
Загальна сума  (цифрами)			
Платник ____________________________________________________________________________
Код платника ** ______________________________________________________________________
Банк платника * ______________________________________________________________________
Отримувач __________________________________________________________________________
Код отримувача * _____________________________________________________________________
Банк отримувача ______________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Код банку отримувача *______________________________________________________________________________
Загальна сума ______________________________________________________________________________________
                                                                                                    (словами)
___________________________________________________________________________________________________
Призначення платежу _______________________________________________________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додатковi реквiзити _________________________________________________________________________________
                                   _________________________________________________________________________________
Пiдписи банку _________________________

* Реквiзити зазначаються в разi здiйснення переказу готiвки для зарахування на рахунок, вiдкритий в iншому банку.
** Заповнюється в разi здiйснення операцiй з готiвкою без вiдкриття рахунку на суму, що перевищує 50000 гривень або еквiвалент цiєї суми в iноземнiй валютi.