До ________________________________
									         (назва місцевого суду)
								___________________________________
									     (п.і.п.б. заявника. адреса)

ЗАЯВА
(про відсрочення та розстрочення сплати судових витрат, 
зменшення їх розміру)

У зв’язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява про 
____________________________________________________________________________________.
(вказати відповідача і предмет позову)
Ціна позову становить ____________________________________________________________
  (вказати суму прописом)
Мені належить сплатити державне мито в розмірі _____________________ грн. ____________
Мій майновий стан не дозволяє сплатити повністю (навіть частково) державне мито _____________________________________________________________________________________
(навести докази, що підтверджують тяжке майнове становище
_____________________________________________________________________________________
зокрема, знаходження на утриманні інших осіб, невеликий розмір пенсії чи заробітної плати, 
_____________________________________________________________________________________
велика сім’я та ін.)

Згідно зі ст. (63) 68 Цивільного процесуального кодексу України

ПРОШУ:

Відстрочити (розстрочити. Зменшити (звільнити від сплати) сплату судових витрат _____________________________________________________________________________________
(вказати на який час, період; якщо зменшити, то на яку суму)

Додаток:

3.	Довідка про заробітну плату (пенсію).
4.	Довідка житлових органів про сімейний стан.
5.	Інші докази тяжкого матеріального стану.

“___” ___________ ______ р.			Підпис ____________