До ___________________________
								_____________________________
								_____________________________
										(п.і.п.б.)	
								що мешкає за адресою: _________
								_____________________________

ЗАЯВА
про звільнення від сплати судових витрат 

У зв’язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява про ____________________________________________________________________________________, укладеної ______________________________________________________________ з відповідачем 
____________________________________________________________________________________. 
Ціна позову становить ____________________________________________ гривень.
Мені належить сплатити державне мито в розмірі __________________________________ грн. Мій майновий стан не дозволяє сплатити державне мито, оскільки я ______________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________.
Відповідно до ст. 63 Цивільного процесуального кодексу України

ПРОШУ:

Звільнити мене від сплати судових витрат.

Додаток:

1. Довідка про пенсію.
2. Довідка житлових органів про сімейний стан.
3. ______________________________________________________________________________.

“____” ___________ ________року				Підпис _____________