До ___________________
										______________________
										______________________
										   	       (п.і.п.б.)	
                                                                                                          що мешкає за адресою:             
                                                                                                                ______________________
									            ______________________

ЗАЯВА

“___” ___________ _______ року мною до суду було подано позовну заяву про __________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________. Ціна позову складала ____________________________________________________________грн. Державне мито мною було сплачене у сумі _________________________________________грн.
Враховуючи викладене та керуючись ст. 83 Цивільно-процесуального кодексу України та ст.ст. 3, 8 Декрету КМУ “Про державне мито”, оскільки мною було сплачене мито в більшому розмірі, ніж це необхідно, прошу вирішити питання про повернення мені _______________________________________________ грн. державного мита, зайво сплаченого при поданні позовної заяви.

“___” ______________ _________року			__________________